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【新人薬剤師向け】DAPT服薬説明マニュアル

今回のテーマはDAPTの服薬説明。

DAPT(抗血小薬2剤併用療法)を処方箋で見かけた時に、薬剤師は何に注意して、患者さんにどのように説明すべきか?

特に新人・若手薬剤師の方に向けて書きました。また、薬学生の方も病院実習で心臓カテーテル治療を受ける人に関わることがあると思うので、参考になれば幸いです。

それでは、見ていきましょう。

DAPTの基本を押さえておく

そもそも、DAPTとは?

「ダプト」と呼びます。

抗血小板薬の2剤併用療法(Dual Anti-platelet Therapy)のことですね。

よく似た用語として、SAPT (Single Anti-platelet Therapy)があります。

「サプト」といい、DAPT→SAPTのように、抗血小板薬が2剤から1剤に変更になるときによく使う言葉です。セットで覚えておきましょう。

PCI後におけるDAPTの組み合わせは?

「アスピリン+P2Y12受容体拮抗薬」

が基本ですね。以前は「+チエノピリジン系」でしたが、構造が違うチカグレロルの登場により、まとめて「P2Y12受容体拮抗薬」に分類名が変わりました。

同拮抗薬は血小板のADP受容体阻害作用により、血小板凝集を妨げます。アスピリンの方はご存知ですよね。血小板のシクロオキシゲナーゼ(COX)阻害→トロンボキサンA2産生抑制により、血小板凝集抑制作用を発揮します。

P2Y12受容体拮抗薬は下記の4種類です。

  • アスピリン+チクロピジン
    (ほとんど見かけない)
  • アスピリン+クロピドグレル
    (メジャー)
  • アスピリン+プラスグレル
    (最近の売れっ子)
  • アスピリン+チカグレロル
    (処方は稀)

処方の動向を合わせて書きました。作者の体感ですが…。

チクロピジンが新規で処方されることは稀ですね。クロピドグレルが標準薬で、最近ではプラスグレルの処方が増えています。チカグレロルは他のチエノピリジン系が使えない時の代替薬という位置づけです。

上記の組み合わせを見れば、基本的にはPCI後のDAPTであることが多いです。しかし、以下の例外もあります。

  • 脳梗塞の急性期に使用する場合(アスピリン+クロピドグレルの組み合わせ)
  • たまたまDAPTのケース(アスピリンを狭心症等で使用、クロピドグレルを脳梗塞等で使用)
  • チカグレロルを陳旧性心筋梗塞に使用する(PCI後とは限らない)

チクロピジンとクロピドグレルは心臓以外に脳血管障害や末梢動脈疾患に適応があるので、必ずしもPCI後に使われているとは限らない点は押さえておきましょう。一方で、心臓領域のみの適応であるプラスグレルとチカグレロル(例外あり)はほぼPCI後ですね。

DAPTの処方目的は?

大きく2つあります。

  1. PCI後のステント血栓症予防
  2. 脳梗塞急性期の再発予防

下記に、詳しくまとめているので是非ご一読くださいませ。

DAPT 療法とは?押さえておきたい2つの適応DAPT療法とは何か? ・抗血小板薬、2剤併用療法のこと ・Dual Anti-Platelate Therapyの頭文字を...

今回は①を対象にしています。

DAPT開始の経緯は?

PCI後のDAPTといっても、適応となる病名は大きく2つです。

  1. 急性冠症候群(ACS)
    …不安定狭心症,非ST上昇心筋梗塞,ST上昇心筋梗塞
  2. 安定冠動脈疾患

①は胸痛を訴えて救急搬送された患者さま。ACSの診断でPCIを施行、DAPT開始のケースです。

②は労作時にときどき胸痛を訴える外来患者さま。冠動脈造影検査(CAG)で有意狭窄が見つかり、当日又は日を改めてPCIを行うケースです。

「緊急PCIか待機的PCIのかの違いですね」

どちらもDAPTが始まる点は共通です。服薬説明の内容は大きく変わりません。しかし、ACSの方が今後も血栓症を起こすリスクが高い点は服薬の重要性を説明する上で押さえておいた方がいいでしょう。

また、DAPT期間が変わります。投与期間について質問を受けることもよくあるので適応となった病名まで把握しておきたいです。カルテでわからない時は患者さんにDAPTが開始になった状況を聞いてみるのもよいですね。

緊急PCIはローディングが必要!

速効性を得るために初回投与量を増やします。PCI治療後、早期に起こりやすいステント血栓症を予防するためですね。

具体的には下記です。

  • アスピリン…162〜200mgを咀嚼して服用
  • クロピドグレル…初回300mg、維持75mg×1
  • プラスグレル…初回20mg、維持3.75mg×1
  • チカグレロル…初回180mg、維持90mg×2

参考文献)急性冠症候群ガイドライン2018、各種添付文書

基本的には救急室やカテ室で投与します。プラスグレルはローディング用の20mg製剤がありますが、ほかは通常規格の倍量投与(クロピドグレルは4倍)です。

待機的PCIはローディング不要

待機的PCIでは負荷投与が必要ありません。予定日までにDAPTを開始して血中濃度の定常化が可能だからです。

CAGで有意狭窄が見つかりDAPTを開始。しばらく経ってからPCIを行うパターンですね。PCI後ではなくてPCI前に飲む形です。

PCI予定日の前に、どのくらいの期間飲めばいいのか?というと下記です。

  • クロピドグレル…PCI前に4日投与
  • プラスグレル…PCI前に5日投与
  • チカグレロル…記載なし(基本的にはローディングで開始)

薬剤の種類によって対応が違います。チカグレロルは基本的にはローディングで使用するタイプですね。

DAPTを飲んでる時点で、PCI後であると思いがちですが、PCI前に服用する場合もあることを押さえておきましょう。

DAPT→SAPTになるタイミングは?

DAPTは強力な作用の反面、出血症状に注意が必要です。だから、どこかでSAPTへ変更します。DAPT期間の目安は下記です。

  • ACSの場合…3〜12ヶ月
  • 安定冠動脈疾患の場合…1〜3ヶ月

ACSの方が血栓症のリスクが高いので、DAPT期間が長めに設定されています。

詳しいことは下記にまとめていますのでご覧くださいね。

PCI後のDAPTはどのくらい続けるの?DAPTはいつまで続けるのか? PCI(冠動脈ステント治療)の後はステント血栓症を予防するためにDAPT(抗血小板薬2剤併用療法)...

ここからは、服薬指導のポイントを見ていきましょう。

DAPT:服薬指導のポイント

ポイントは大きく2つあります。

  1. 服薬の重要性
  2. 出血時の対応

順番に見ていきますね。

服薬の重要性を伝える

「飲み忘れなくきちんと服用する」というのは薬物療法の基本です。どんな薬にも当てはまります。

といっても、ここだけの話。多少飲み忘れても「まあ、そんなに影響はないかな?」という薬もありますよね。たとえば、ビタミン剤や一部のめまい薬、胃薬など。ほかにもありそうですね。

一方で、飲み忘れると超危険!な薬もあります。DAPTはその中でも上位を狙えるはずです。飲み忘れはステント血栓症の誘発により命取りになる可能性があるからですね。

ところが、「DAPTだからしっかり飲まなければ…」と、服薬の重要性をよくわかっている患者さんは少ない印象です。そのせいもあって頻回に飲み忘れる人をよく見かけます。

この前、調節や休薬を自己判断で行う人がいて驚きました。

「血をサラサラにする薬は2つも飲まないといけないんですか!? 2個飲むとキツイと思って1個だけに減らしてます。ダメですか?」

「すこし前に鼻血がなかなか止まらなくて困りましたよーー。だから、しばらく、飲むのをやめていたんです。別にいいですよね?」

という風に、誤った解釈や判断は本当に勘弁してほしいです。致死的な事態を招く可能性があることを全然わかってないーー(>_<)

DAPTはステント血栓症や心筋梗塞などを防ぐ効果があります。でも、それは指示通り飲んで初めて得られる効果でもあるわけです。

服薬指導の際には、どうして2種類の抗血小板薬が必要なのか、DAPT服薬の重要性を患者さんに理解してもらうことがなにより大切だといえます。

DAPT説明内容例

「こちらは血液をサラサラにするお薬です。今回は心臓の狭くなった血管にステントを入れて広げる治療を行いました。ステントには血栓ができやすいので、この2種類の薬で予防することが大切です。もし飲み忘れると、血栓ができて心筋梗塞を起こす場合もあります。きちんと飲んで予防しましょうね。」

例えばこんな風に

  • 服薬する目的(なぜDAPTが必要なのか?)と
  • 飲み忘れの危険性(具体的なリスクを例示する)

を意識した説明を行うと、服薬の重要性に対する理解が深まり、アドヒアランスも良くなるはずです。

飲み忘れ時の対応もあらかじめ伝えたほうがよいと思います。以前に飲み忘れに気づいた時点で飲めばよかったのに、スキップした人がいました。

患者向医薬品ガイドによると下記です。

  • クロピドグレル…気づいた時に1回分を飲む。次の飲む時間が近い場合は1回分Skip。2回分を一度に飲まない。
  • プラスグレル…クロピドグレルと同様
  • チカグレロル…飲み忘れた場合には、次の服用予定時間に通常どおり1回分を飲む。2回分を一度に飲まない。

チカグレロルは飲み忘れたらスキップ対応です。

一方で、クロピドグレルとプラスグレルは「気づいたとき」に1回分飲みます。しかし、次の飲む時間が近い場合はSkipです。例えば1日1錠あさで飲んでる場合には、当日中に気づいた時点で服用、翌日に気づいたらSkipの対応が妥当でしょうか。

DAPTの飲み忘れは致死的となります。いかに服薬アドヒアランスを上げられるかが薬剤師の腕の見せ所ですね(^ ^)

出血時の対応を伝える

DAPTの副作用といえば、間違いなく出血ですね。血の止まりにくさを自覚されている患者さんも多いでしょう。

では、出血についてどのように説明すれば良いのか?下記2つに分けて説明するとわかりやすいです。

  1. 自分で止血処置ができるもの
    …切り傷、鼻出血、皮下出血など
  2. 速やかに医療機関へ連絡すべきもの
    …血便や血尿など

「出血症状」と「出血時の対応」を合わせて、具体的に説明しておくのがおすすめです。

DAPT出血リスク説明例

「(服薬の重要性を説明したあとに)一方で、血が止まりにくくなる場合があります。まずは怪我しないよう予防しましょう。もし切り傷や擦り傷、鼻出血などがあれば、患部をしっかり押さえて止血をしてくださいね。もし自分では止められない出血、例えば、血便や血尿などを認めたら、自分の判断で中止しないで医師や薬剤師にすぐに相談してくださいね。」

このように、

  • 自分で止血できるもの(切り傷や鼻出血、皮下出血など軽微な出血)と
  • 速やかに医療機関への連絡が必要なもの(消化管出血など重篤な出血)

に分けて、それぞれの対応を確認しておくと、副作用が出たときに慌てないで正しく行動できると思います。

もし、出血症状の訴えがあったなら、必要に応じて主治医に相談です。

基本的にDAPTは中止できません。程度にもよりますが、内出血や鼻出血、歯茎出血では継続されるケースがほとんどです。適切に対処すれば止血が可能だからですね。DAPTを中止するリスクの方が大きいと判断されます。

一方で、脳出血や消化管出血などの場合には、基本的に中止の対応です。DAPT継続のリスクが高いという判断ですね。

出血時には自己判断で休薬しないようにあらかじめ伝えておくことも大切です。「出血症状」=「血液サラサラ系が原因」と考えて勝手に中止する人がいるので気をつけましょう。

Q&A

DAPT期間について聞かれたら

どのくらいDAPTを続けるのか?

DAPT期間の説明は患者さんごとに慎重に行います。虚血リスクと出血リスクを考慮して患者さんごとに決定されるからです。

たとえば、虚血リスクは、冠動脈の治療部位やステントの植え込み数、糖尿病やCKDなど基礎疾患の有無などによって患者さんごとに異なります。

一方で、出血リスクも人それぞれです。若い人よりも足腰の弱った高齢者の方が転倒に伴う怪我や骨折による出血の危険性が高くなります。まや、抗凝固療法を行なっている人も当然ハイリスクですよね。

「だから、一律にDAPT期間を説明することはほぼ不可能に近いです」

現状では、期間の目安を示しつつも、患者さんごとに今後の状況を見ながら決めるという説明が妥当だと思います。

ACSでPCIを受けた患者さんへの説明例

「(DAPTの期間は)3〜12ヶ月くらいが目安になりますが、人によって前後することがあります。例えば血栓ができやすい人ではより長く、出血が起こりやすい人はより短くなる場合があります。いつまで続けるかは今後、先生と相談しながら決めていきますので、くれぐれも自分の判断で中止することのないようにご注意くださいね。」

たとえば、こんな感じです。

不適切な内容や誤った情報は、自己判断で中止したり、服薬コンプライアンスの低下につながる可能性があるので、DAPT期間の説明は慎重に行う必要があります。

DAPT期間の目安は今後も変わっていく可能性があるので、最新のエビデンスやガイドラインには常にアンテナをはっておいた方がよさそうですね(^_^)

歯科治療や眼科手術時の対応を聞かれたら

こちらも患者さんからよく聞かれます。基本的な対応は下記です。

  • 歯科治療…休薬せずに抜歯
  • 白内障手術…休薬せずに手術
  • 緑内障、硝子体手術…原則休薬

歯科治療で多いのは抜歯ですね。眼科手術は上記のように分けて考えます。

詳細は下記にまとめているのでご確認くださいね。

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最終的には歯科医や眼科医と相談して服薬の可否が判断されます。

薬剤師が中止指示を出すわけではありませんが、一般的な対応は覚えておいた方がいいです。患者さんから受けた質問に「わかりません」というのは避けたいですね(^ ^)。

この前、自己判断で休薬する患者さんがおられました。「手術」=「血液サラサラ系は中止」と考える傾向があるので、歯科治療や眼科治療の予定を定期的に確認した方がよいかも知れませんね。

まとめ

今回はDAPTをテーマに服薬指導のポイントを解説しました。

記事をまとめながら思ったのは、DAPTの説明は、新人や若手にとって服薬指導の基礎を学ぶのに最適だということ。

DAPTの説明内容は、2つのアプローチから考えます。

まずは、「服薬の重要性」

服薬によるメリット(ステント血栓症予防)と飲み忘れによるデメリット(心筋梗塞)から、なぜ飲まなければならないのかをハッキリと伝えます。アドヒアランス向上のためですね。

次に、「副作用の対処法」

注意すべき副作用(出血症状)をピックアップ、患者さんが具体的にとる行動を明確にします。安全な薬物療法に欠かせないものです。

結局のところ、2つのアプローチから、有効で安全な薬物療法を担保するわけですね。

このDAPTの型をマスターすれば応用が効きます。降圧剤や高脂血症薬であっても、同じような説明の型をとるからです。

服薬指導は単に薬効や飲み方、副作用の説明をこなすものではなくて、有効で安全な薬物療法を保証するためのものであると改めて感じました。

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