『眼科手術を受けるときに注意すべき薬』
今回のテーマです。下記の質問に対して、どのように判断すればいいのか？
「今度、白内障の手術を受ける予定があります。○○の薬は中止したほうが良いのでしょうか？」
休薬それとも継続？
慌てずスムーズに回答するために必要な知識と考え方について解説します。眼科手術前に注意すべき薬は大きく２種類です。
- 抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）
- α1受容体遮断薬（前立腺肥大薬、降圧剤）
順番に見ていきますね。
眼科手術時に、抗血栓薬は休薬するの？
眼科手術といっても、種類や術式はいくつもあります。血液をサラサラにする薬を中止できるかどうかは、下記のように2つに分けて考えるとわかりやすいです。
- 白内障手術
- 硝子体手術、緑内障手術
まずは、休薬の可否を検討する上で、基本的な考え方を確認しておきますね。
抗血栓薬を休薬するメリットとデメリット
止血操作が容易になり安全に施術できる！
これがメリットですね。
手術には出血がつきものです。当たり前ですね。抗血栓薬を中止すると、術中の出血量が減って、安全に手術を行うことができます。
出血のリスクはイメージしやすいですね。
血栓性発症リスクが高くなる！
これが、デメリット！
休薬中に血栓症を発症する恐れがあります。脳梗塞や心筋梗塞などで、意外と見落としがちですね。
血液サラサラ系はどうして飲んでいるのか？
というと、当然、血栓症が起こりやすいからです。安易な休薬はかえって危険な状況を招きます。特に注意したいのは再発予防（二次予防）で服用している人ですね。
出血リスクと血栓症リスク、両方を検討する！
抗血栓薬休薬の可否を検討するときのポイントです。
- どんな手術を受けるのか？
- どうして血液サラサラ系を飲んでるのか？
- 一次予防それとも二次予防？
というように、患者さんごとに評価することが大事です。
詳しくは下記を参考にしてくださいね^_^
それでは、①白内障手術と②硝子体手術、緑内障手術に分けて対応を見ていきましょう。
白内障手術の場合
抗血栓薬は継続したまま行う！
白内障手術時の対応、ガイドラインの記載は以下のとおりです。
・ワルファリンは内服継続下で至適治療域にPT-INRをコントロールした上で行う
・抗血小板療法は内服継続のままで行う
参考文献）循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）
抗凝固薬、抗血小板薬ともに、中止という記載はありません。継続が基本ですね。
白内障手術は出血のリスクが低い！
濁った水晶体を取り除いて人工の眼内レンズに交換するというもので、出血リスクはそれほど高くありません。
手術技術の進歩により傷口が2〜3mm程度と小さく、手術時間も10〜20分程度と短め。侵襲が小さいので、抜歯や内視鏡処置に比べても出血リスクは低めです。
出血リスクが低いので、休薬に伴う血栓症リスクの方を重視ですね。
・白内障手術…抗血栓薬は継続したまま行う
硝子体手術や緑内障手術の場合
抗血栓薬は大手術に準じて休薬する
硝子体手術や緑内障手術は、血液サラサラ系を休薬するのが基本になります。白内障手術とは対照的ですね。
大手術における抗血栓薬の対応は下記です。
・ワルファリンは手術前3〜5日から中止。術前まで半減期の短いヘパリンによる抗凝固療法へ変更、術後は可及的速やかにヘパリンを再開。病態が安定したらワルファリンへ切り替える。
・アスピリン、チクロピジン、クロピドグレルは手術前7〜14日から中止、シロスタゾールは3日前から中止。血栓症や塞栓症のリスクが高い症例では、脱水の回避、輸液、ヘパリンの投与などを考慮する。
参考文献）循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版)
硝子体手術はどんなときに行うのか？下記の治療です。
- 網膜剥離
- 糖尿病網膜症
- 網膜の黄斑部に穴があく黄斑円孔
- 黄斑部に薄い膜が張る黄斑上膜
緑内障手術は失明を回避するために、眼圧を低下させるための治療法です。
難易度が高く、侵襲も大きい！
緑内障手術や硝子体手術は出血性合併症のリスクが高めです。胃がんや大腸がん手術のように出血リスクを低減するために休薬するのが基本ですね。
ただし、血栓症のリスクが高い場合には、ヘパリン置換などにより血栓症リスクに配慮することが推奨されています。
休薬に伴う血栓症リスク ≧ 出血リスクという考え方ですね。
・硝子体手術、緑内障手術…大手術に準ずる。抗血栓薬は中止、ヘパリン置換を考慮！
眼科手術時に、前立腺肥大薬は休薬するの？
眼科手術で注意すべき薬剤２つ目は、前立腺肥大症の治療薬α1ブロッカーです。
なぜなのか？ 順番に説明しますね。
IFIS(アイフィス)とは？
「IFIS」は聞いたことありますか？
術中虹彩緊張低下症のこと
日本語では以下のように訳します。
術中虹彩緊張低下症（Intraoperative Floppy Iris Syndrome：IFIS）→Floppyは”ふにゃふにゃする”、Irisは”虹彩”という意味です。
つまり、手術中に虹彩がふにゃふにゃする状態のことをいいます。
虹彩というのは黒目の茶色い部分のこと。水晶体の前面（角膜の後面）にあるドーナツ状の薄い膜で、縮んだり拡がったりして目が取り込む光の量を調節するのが役割です。
IFISは白内障手術のときに問題になる！
虹彩がふにゃふにゃと動いたり、急に縮瞳したりと術野が狭くなって、手術が難しくなるからです。
眼内レンズが入りにくくなるのはもちろん、症状がひどい場合には、出血や虹彩の損傷を招く危険性もあります。術者にとって手術の難易度が上がる厄介な病態がアイフィスなのです。
・IFIS（アイフィス）は白内障手術の難易度を上げる
IFISの原因薬は？
前立腺肥大薬がポピュラー！
たとえば、タムスロシンやシロドシン、ナフトピジルなどですね。
下部尿路の平滑筋α1受容体に加えて、目の虹彩にあるα1受容体にも作用を及ぼしてしまうのが原因とされています。
IFISを引き起こす薬は、ほかにもある！
血管平滑筋のα1受容体を遮断する降圧剤は虹彩にも作用するため、IFISの原因となりうる薬剤です。
まだ、あります。統合失調症治療薬のリスペリドン。IFISの報告を受けて添付文書が改訂されたのは記憶に新しいですね。
リスペリドンはSDAと呼ばれ、セロトニン(S)とドパミン(D)の受容体を拮抗（Antagonist）して薬効を発揮します。加えてα1遮断作用も強く、起立性低血圧やIFISにも注意が必要です。
- BPHのみ
…タムスロシン（ハルナール）、シロドシン（ユリーフ）、ナフトピジル（フリバス） - BPHとHT
…プラゾシン（ミニプレス）、ウラピジル（エブランチル） - HT
…ドキサゾシン（カルデナリン）、ブナゾシン（デタントール）、ラベタロール（トランデート） - 統合失調症
…リスペリドン（リスパダール）、パリペリドン（インヴェガ、ゼプリオン）
※前立腺肥大症（BPH）、高血圧（HT）
α1遮断薬は虹彩の筋肉を萎縮させる！？
IFISの原因は虹彩の筋肉が萎縮するのが原因と考えられています。
α1遮断薬の虹彩に対する影響は？
縮瞳ですね。
虹彩は、瞳孔散大筋と瞳孔括約筋から構成される平滑筋の一種です。交感神経と副交感神経の二重支配により、縮瞳、散瞳によって目に取り込む光の量を調節しています。下記です。
- 交感神経の働き(α1の刺激)で、瞳孔散大筋は収縮する（散瞳）
- 副交感神経の働き(M3の刺激)で、瞳孔括約筋は収縮する（縮瞳）
α1の刺激は瞳孔散大筋を収縮（散瞳）させるので、α1遮断薬を投与すると瞳孔散大筋は弛緩（縮瞳）します。
虹彩の萎縮はなぜ起こるのか？
現時点でははっきりとわかっていません。
おそらく、筋トレを怠ると筋肉がだんだんと衰えていくのと同じで、瞳孔散大筋もあまり使わない（弛緩）状態が続くと、次第に衰えていくのかも……？（私見です）
実際のところ、どうなのか気になりますね。
ちなみに、α1遮断薬の投与で虹彩が萎縮してしまったら、日常生活に影響があるのかというと、普段の生活では何か支障があるわけではなく、白内障の手術という特殊な状況下においてのみIFISが問題となるようです。
白内障手術時、α1遮断薬はどうするの？
休薬せずに継続したままで白内障手術を行う
理由は以下の2つです。
- α1遮断薬を飲んでいる人、みんながIFISを発症するわけではない
- 一時的に休薬したからといって薄くなった虹彩がすぐにもとに戻るわけでない
→つまり、α1遮断薬を休薬するメリットがないのですね。
といっても、IFISは手術の難易度を上げる！
手術がやりにくくなるだけでなく、時に出血したり虹彩が傷つく恐れも。
安全に行うために、白内障手術の方法を変更したり、専用の機器が必要になることもあるので、あらかじめ、α1遮断薬を服用していることを眼科医に伝えておくことが大切です。
眼科医と連携するためにも、おくすり手帳の活用が欠かせませんね。
・α1遮断薬の投与中はIFISのリスク（＋）→継続したままでOK（※安全に手術を受けるため眼科医へ伝えておく）
まとめ
最後にまとめておきますね。
ポイントは以下のとおりです。
- 眼科手術時に注意すべき薬は抗血栓薬とα１ブロッカー。
- 抗血栓薬のあつかいは、「白内障手術」と「硝子体手術、緑内障手術」に分けて考える。
- 白内障手術は休薬せずに継続したまま。
- 硝子体手術、緑内障手術は大手術に準じて休薬するのが基本、血栓症リスクが高い場合にはヘパリン置換を考慮することも。
- α１ブロッカーは白内障手術の難易度を上げるアイフィス（IFIS）の原因に。
- 基本的に休薬は不要だが、安全に手術を行うためにも眼科医に服用している旨を伝えることが大切
今回は「眼科手術時に注意すべき2種類のくすり」をテーマに、休薬するのか、それとも継続するのか？判断に必要な知識と考え方について解説しました。
「白内障や眼科の手術を受ける」と聞いたら、この２種類のくすりが反射的に連想できたらいいですね♪
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