今回のテーマはワンパル1号・2号輸液！
下記の栄養素をワンバッグに収めた高カロリー輸液です。最近、採用している施設も増えている印象ですね。
- アミノ酸
- 糖・電解質
- ビタミン
- 微量元素
ワンパル輸液はどのような特徴があるのか？
- 押さえておきたい5つのポイント
- 投与前に注意すべき3つのポイント
について解説します。
ワンパル輸液の基本情報
まずは基本情報から。類似薬のエルネオパNFと比較します。
| 製品名 | ワンパル | エルネオパNF | ||
|---|---|---|---|---|
| 会社名 | エイワイ-陽進堂 | 大塚製薬工場 | ||
| 規格 | 1号・2号 | 1号・2号 | ||
| 容量(mL) | 800/1200 | 1000/1500/2000 | ||
| 1日用量 | 1600mL | 2000mL | ||
| 1号800mL | 2号800mL | 1号1000mL | 2号1000mL | |
| 糖質(g) | 120 | 180 | 120 | 175 |
| アミノ酸(g) | 20 | 30 | 20 | 30 |
| 脂質 | なし | なし | ||
| ビタミン | 13種 | 13種 | ||
| 微量元素 | 5種 | 5種 | ||
| 総熱量(kcal) | 560 | 840 | 560 | 820 |
| 非たんぱく熱量 | 480 | 720 | 480 | 700 |
| NPC/N比 | 158 | 153 | 149 | |
概要を簡単に押さえておきましょう。
高カロリー輸液
ワンパル輸液とエルネオパNF輸液は中心静脈から投与する高カロリー輸液です。いわゆるTPNで使う輸液ですね。
静脈栄養は投与経路から2つに分かれます。
- 末梢静脈栄養（Peripheral Parenteral Nutrition：PPN）
- 中心静脈栄養（Total Parenteral Nutrition：TPN）
\エイワイ-陽進堂の販売するPPN輸液があります/
パレプラス輸液の特徴について、まとめていますので合わせてご覧いただければ幸いです。
TPNの適応場面は？
- 消化管が使えず
- 長期間（2週間以上）
の静脈栄養療法が必要な場合です。ワンパル輸液とエルネオパNF輸液は、下記のように長期間の絶食が予測される場合に用います。
- 重症急性膵炎
- 腹膜炎
- 腸閉塞、麻痺性イレウス
- 難治性嘔吐、下痢
- 活動性の消化管出血など
一方で、消化管が使える時はTPNの出番ではありません。経口摂取や経腸栄養が基本だからです。医薬品の場合、経腸栄養剤（エンシュアやラコール、イノラス等）を用います。
それから、消化管が使えない場合でも短期間（2週間以内）ならPPNが適応です。ビーフリード輸液やパレプラス輸液など。脂肪乳剤を配合したエネフリード輸液も発売されました。
ここからは、ワンパル輸液における製剤の利点を見ていきますね。
ワンパル輸液の特徴：5つのポイント
ワンパル1号・2号輸液の特徴は何か？押さえておきたいポイントは5つあります。
- 調製作業が簡便
- 開通漏れ防止機能に優れる
- 低用量で1日の所要栄養量を補給
- 水溶性ビタミンの増量、ビタミンKの減量
- 鉄の減量
順番に解説しますね。
調製作業が簡便
ワンパルはキット製剤（TPN基本液・アミノ酸、ビタミン、微量元素）です！
輸液バッグに両手で圧をかけて各室を開通、しっかり混和すれば準備完了です。簡単ですね。
- 混注作業の手間を削減
- ビタミンやミネラルの投与漏れを防止
- 微生物汚染、異物混入を防げる
- 針刺しを防止できる
国内で使用できるキット製剤は全部で6種類！栄養素の構成から4群に分類できます。
| 栄養組成 | 製品名 | 規格 | 糖 | アミノ酸 | 脂質 | ビタミン | 微量元素 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①糖・電解質・アミノ酸 | ピーエヌツイン-1号輸液 | 1000mL | 120 | 20 | |||
| ピーエヌツイン-2号輸液 | 1100mL | 180 | 30 | ||||
| ピーエヌツイン-3号輸液 | 1200mL | 250.4 | 40 | ||||
| ②糖・電解質・アミノ酸・脂肪 | ミキシッドL輸液 | 900mL | 110 | 30 | 15.6 | ||
| ミキシッドH輸液 | 900mL | 154 | 30 | 19.8 | |||
| ③糖・電解質・アミノ酸・ビタミン | フルカリック1号輸液 | 903mL 1354.5mL | 120 180 | 20 30 | |||
| フルカリック2号輸液 | 903mL 1354.5mL | 175 262.5 | 30 45 | ||||
| フルカリック3号輸液 | 1103mL | 250 | 40 | ||||
| ネオパレン1号輸液 | 1000mL 1500mL | 120 180 | 20 30 | ||||
| ネオパレン2号輸液 | 1000mL 1500mL | 175 262.5 | 30 45 | ||||
| ④糖・電解質・アミノ酸・ビタミン・微量元素 | エルネオパNF1号輸液 | 1000mL 1500mL 2000mL | 120 180 240 | 20 30 40 | |||
| エルネオパNF2号輸液 | 1000mL 1500mL 2000mL | 175 262.5 350 | 30 45 60 | ||||
| ワンパル1号輸液 | 800mL 1200mL | 120 180 | 20 30 | ||||
| ワンパル2号輸液 | 800mL 1200mL | 180 270 | 30 45 |
ワンパル輸液とエルネオパNF輸液はビタミンとミネラルも一体化した製剤です。調製にかかる手間やリスクを軽減できるのが一つ目のメリットですね。
開通漏れ防止機能に優れる
看護師高カロリー輸液を開通せずに投与してしまったけど、大丈夫ですか？
という問い合わせ、頻度は高くないにせよコンスタントに薬剤部にかかってきます。
非開通による投与リスクは？
- 高血糖、電解質異常（高濃度の糖質、電解質の投与）
- 嘔気、嘔吐出現（アミノ酸の投与速度↑）
大塚製薬工場、エルネオパNF1号輸液の製品Q&Aより
ワンバッグ製剤は投与前の開通漏れがつきものです。輸液バッグに注意喚起の記載があるものの、多忙な業務の中でついうっかり忘れてしまう可能性がありますよね。
でも、安心してください！
ワンパルは開通漏れがゼロの製剤になります
製剤写真のように、点滴ルート穿刺口の直前に空室があり、開通作業を行わずに投与できない仕組みになっているからです。
上部
- （混注口）
- 大室（糖、電解質、ビタミン）
- 中室（アミノ酸、ビタミン）
- 小室T（微量元素）
- 小室V（主にビタミン）
- ★空室
- （点滴ルート穿刺口）
下部
空室がポイントですね。考えた人すごい！
エルネオパNFは開通作業なしに下室のみ投与できてしまう構造であるのに対し、ワンパルは開通後はじめて投与できる仕組み。安全に投与できるのが2つ目のメリットですね。
低用量で1日分の所要栄養量を補給
ワンパルは低用量で1日に必要な栄養を補給できます
1日用量についてワンパル輸液とエルネオパNF輸液を比較すると
水分量はかなり違う！
カロリーはほぼ変わらないけど、ワンパルの方が1日400mLの水分負荷を抑えることができます。低用量である点が3つ目のメリット！
水分制限時に有用！
水分制限の関係で仕方なく高カロリー輸液の投与量を低く設定しているケースを見かけませんか？当院では以前に医師から「エルネオパの3号液ないの？」と、聞かれたこともあります。つまり、もっと濃い（低用量で高カロリー投与できる）輸液はないのかという意味です。
臨床の現場では少なからず、水分負荷を抑えたいというニーズがあります。
ワンパルは水分量を抑えつつ高カロリーを投与できる輸液です。低体重の方や心不全の合併例に適した輸液だといえます。ここが、エルネオパNFとの一番の違いですね。
水溶性ビタミンの増量、ビタミンKの減量
ワンパルは水溶性ビタミンが増量（AMA／FDA処方：2000年改訂）されています
ネオパレン輸液と比較すると、
ワンパル輸液はネオパレン輸液に比べて、静脈栄養で不足しがちな水溶性ビタミンが強化されていまçす。
ちなみに
エルネオパNFもほぼ同等です。FDA2000処方に準拠した時点でエルネオパからエルネオパNF（New Formula：新しい組成）へと改名されたのは記憶に新しいですね。
また、ワンパルはビタミンKが減量されている
ネオパレンとの比較は下記です。
※ワンパル1号・2号800mLとネオパレン1号・2号1000mLの比較
なぜなのか？
というとワルファリンとの相互作用（同薬の効果減弱）を最小化するためです。DOACの普及により処方自体が減ったものの、弁置換術後や重度の腎機能障害のある方はワルファリンを服用されていますからね。
ワンパルはエルネオパNF同様に、水溶性ビタミンの増量とビタミンKの減量により、TPN療法における安全性がさらに高まった製剤だといえます。
鉄の減量
ワンパルは鉄が減量されています
TPN療法中に鉄の蓄積を軽減するためです。エレメンミック注をもとに日本人の食事摂取基準（2015年版）、ESPENガイドラインを考慮して、鉄の含有量が減りました。
1日投与量あたりの鉄含有量を比較すると下記です。
ワンパルはエレメンミック注の半量です。TPN療法中は、鉄の蓄積を防ぐために定期的な血清フェリチンのモニタリングも必要ですね。
ワンパル輸液、投与時の注意点
もちろん、ワンパル輸液も万能ではありません。使用に際して注意すべき点は大きく３つあります。
- アミノ酸の不足に注意！
- 脂肪が入っていない！
- 腎機能障害患者に不向き！
順番に見ていきましょう。
アミノ酸の不足に注意！
ワンパルはアミノ酸の不足が問題になるケースがあります
もちろん、ほかのキット製剤にもいえることですけどね。
多くの場合は問題ありません。「1号と2号」「800mLと1200mL」の組み合わせによりタンパク質必要量を充足できるからです。ワンパルの用量ごとのアミノ酸量は6パターンになります。
| ワンパル1号輸液 | ワンパル2号輸液 | |
|---|---|---|
| 800mL | 20g | 30g |
| 1200mL | 30g | 45g |
| 1600mL | 40g | 60g |
アミノ酸の必要量は患者さんの年齢や病態ごとに変わりますが、0.8～1.0g/kgとするのが一般的です。たとえば、体重ごとのタンパク質必要量は下記になります。
| 体重 | たんぱく必要量（1日） 0.8～1.0g/kg |
|---|---|
| 60kg | 48～60g |
| 50kg | 40～50g |
| 40kg | 32～40g |
| 30kg | 24～30g |
いずれも20～60gの範囲内であり、ワンパルの規格、用量の組み合わせ6パターンにより、1日のタンパク必要量を満たすことができます。たとえば、体重50kgの場合、必要水分量を考えて2号1200mLか1号1600mLどちらかを選択すればOKです。だから、通常はキット製剤で事足ります。
しかし、タンパク質の必要量が多い人には対応できません。
たとえば周術期や外傷、熱傷など異化亢進の状態では、1日1.2～2g/kgのタンパク質が必要になります。50kgの人では1日のアミノ酸必要量が60～120gとなり、6パターンでは対応が困難な場合も出てくるわけです。
つまり、ワンパル輸液はキット製剤であり投与が簡便である反面、固定用量であるため特別なケースに対応できないという弱点があります。
では、ワンパルでアミノ酸量が不足する場合どうすればいいか？
大きく2つの方法があります。
- 基本液から処方設計
- ワンパルにアミノ酸製剤を混注
1つ目の方法はハイカリック等の基本液をもとに、アミノ酸製剤や電解質補正液、ビタミンやミネラル製剤などを加えて、1からメニューを組み立てる方法です。栄養の知識が備わってないとむずかしいし、調製に手間がかかるのも難点……。
一方で、2つ目の方法は簡単です。ワンパルにアミノ酸製剤を加えるだけなので特に難しくありません。以下のようにアミパレンを混注するだけで、タンパク質を強化したメニューの出来上がりです。NPC/N比もちょうどいい感じ…。
| NPC/N比 | ワンパル2号輸液1200mL | ワンパル2号輸液1600mL |
|---|---|---|
| 単独療法 | 158 | 158 |
| ＋アミパレン輸液200mL | 104 | 113 |
NPC/N比とは？
非たんぱく質カロリー窒素比のこと
投与されているアミノ酸を蛋白合成に利用するために、どのくらいのエネルギー（糖質と脂質の総和）が必要かをあらわす指標です。
病態ごとに以下のように決まっています。
- 重症熱傷や外傷等…100
- 通常の状態…150〜200
- 慢性腎不全…300〜500
脂肪が入っていない！
ワンパルだけでは安全にTPN療法が行えません
脂肪が含まれておらず、必須脂肪酸の欠乏症や肝機能障害等の代謝性合併症を起こす可能性があるからです。もちろん、ミキシッドを除く、キット製剤にいえることですね。
ガイドラインにも脂肪乳剤投与の必要性が明記！
・静脈栄養施行時には、必須脂肪酸欠乏症予防のため、脂肪乳剤は投与しなければならない。
・静脈栄養施行時には、肝機能障害ならびに脂肪肝発生予防のために脂肪乳剤投与は有用である
静脈経腸栄養ガイドライン第3版
意外と忘れがちなので気を付けましょう。
脂肪乳剤を加えるメリットは大きく4つです。
- 効率的な熱源（9kcal/g）
- 必須脂肪酸の欠乏症予防
- 代謝性合併症の予防
- 水分量を減らせる
特に④水分量を減らせるのが魅力だと思います。カロリーを増やそうと思うと、同時に水分量も増え、高齢者や心不全のある場合には心臓に負担がかかるからです。ワンパルに脂肪乳剤を追加すれば、十分なカロリーを補給しつつ、水分負荷を軽減できます。
| ①ワンパル2号1600mL | ②ワンパル2号1200mL ＋イントラリポス20%250mL | ②ー① | |
|---|---|---|---|
| 熱量 | 1680kcal | 1760kcal | 80kcal |
| 液量 | 1600mL | 1450mL | 150mL |
| NPC/N比 | 158 | 219 |
カロリーの上乗せ（＋80kcal）に加えて、水分負荷（−150mL）を抑えることが可能です。アミノ酸量が少し減る分、NPC/N比はやや上昇しますが、高齢者や心機能低下例では積極的に活用できるメニューだと思います。
ワンパルにイントラリポスをうまく組み合わせて、安全なTPN療法をサポートしましょう。脂肪乳剤の必要性は下記に詳しくまとめているので、是非ご覧いただけたらと思います。
腎機能障害患者に不向き！
ワンパルは慢性腎臓病（CKD）の方には向いていません
アミノ酸の排泄が遅延して高尿素血症を起こす可能性があるからです。キット製剤の弱点ですね。
では、どうすればいいのか？
というと、一からの処方設計が必要です。ハイカリック等のTPN基本液（糖電解質液）に腎不全用アミノ酸製剤（ネオアミューやキドミンなど）を組み合わせたメニューに変更します。
下記は代替メニューの一例です。ポイントはNPC/N比を300〜500に調節する点。アミノ酸量を減らした分、タンパク合成を促すために、糖質エネルギーの強化を行います。
（代替メニューは糖質が増えるので糖尿病の既往がある人は注意です。その場合は糖質を脂肪に置き換える工夫で対応ですね^_^）
このように、腎不全患者さんでは高尿素血症を防ぐために、キット製剤から腎不全用アミノ酸製剤に組み替えたTPNメニューへの変更を考慮します。
例外（腎機能障害時でも、通常のアミノ酸が望ましいケース）
- 透析患者
- 熱傷や手術後などの場合
透析患者さんは通常のアミノ酸製剤を投与できます。むしろ、腎不全用のアミノ酸製剤への置き換えはよくありません。なぜなら、アミノ酸は透析で除去されるからです。腎不全用アミノ酸製剤ではタンパク質量が不足し、栄養状態の悪化を招く恐れがあります。もともとは禁忌の扱いでしたが、2020年9月に添付文書が改訂されました。
禁忌
重篤な腎障害のある患者又は高窒素血症の患者（いずれも透析又は血液ろ過を実施している患者を除く）［窒素及び水・電解質負荷の増加により、症状が悪化するおそれがある。］
ワンパル1号・2号輸液電子添文より
続いて、重症熱傷や手術後は通常のアミノ酸製剤の方が望ましいと考えられます。タンパク質の需要が増えており、腎不全用アミノ酸製剤に変えると、十分量のアミノ酸を投与できないからです。栄養状態の改善効果が弱まり、さらなる悪化を招く可能性もあります。
つまり、「腎不全」＝「腎不全用のアミノ酸製剤」ではないわけです
目の前の患者さんはどのくらいタンパク質が必要なのか、評価することが大切だと思います。
ネオアミユーとキドミンの特徴は下記にまとめているので、是非ご覧くださいね。
まとめ
今回はワンパル輸液の特徴について、押さえておきたいポイントと注意点を解説しました。
1番の売りは、なんといっても低用量で1日の所要栄養量が補給できる点！
2000mL1600mLにvolumeを軽減できるのは、低体重の方や心機能が低下した患者さんには有用性が高いと思います。栄養輸液だけならまだしも、抗菌薬や他の注射剤を併用するケースでは、水分量はできるだけ押さえたいですよね。現場のニーズも高い！＼(^-^)／
一方で、ワンパルは個別対応ができないのが弱点です。
ほかのキット製剤にもいえることですけど…。必要栄養量と組成は年齢や体格、病態によって変わるものです。誰でも一律にキット製剤っていうのも違いますよね。
「本当にワンパル輸液が適切なのか」患者さんごとに評価する重要性を改めて感じました♪
NPC/N比：158→304