今回のテーマはパレプラス輸液！
末梢静脈栄養に用いる輸液です。発売日は2014年11月、今までスルーしていたんですが、改めて特徴を調べてみるとなかなか良い製品であると感じました。
世の中的には、まだまだネームバリューのせいか、ビーフリード輸液を使ってる施設が多い印象ですが、使いやすさはパレプラスの方が優れていると思います。ある意味、上位互換といえるレベルかも！？
では、一体何が優れているのか？
同効薬ビーフリードと比較しながら、パレプラスの魅力に迫ります。
パレプラスとビーフリード：比較
まずは、パレプラスとビーフリードの比較から。ざっと以下のようになります。
| 製品名 | パレプラス | ビーフリード |
|---|---|---|
| 規格 | 500・1000mL | 500・1000mL |
| 1日用量 | 500〜2500mL | 500〜2500mL |
| カロリー | 210kcal （500mL） | 210kcal （500mL） |
| 糖質 | 37.5g （500mL） | 37.5g （500mL） |
| アミノ酸 | 15g （500mL） | 15g （500mL） |
| 分岐鎖アミノ酸 | 30% | 30% |
| 必須／非必須アミノ酸 | 1.44 | 1.44 |
| 脂質 | 0g | 0g |
| 電解質 | Na+,K+,Mg2+,Ca2+,Cl–,SO42-,Acetate–,Lactate–,Citrate3-,P,Zn | Na+,K+,Mg2+,Ca2+,Cl–,SO42-,Acetate–,Lactate–,Citrate3-,P,Zn |
| ビタミン | 水溶性ビタミン9種 | ビタミンB1 |
| NPC/N比 | 64 | 64 |
| 薬価 | ¥483 （500mL、2022.12時点） ¥531 （500mL、2023.4時点） | ¥490 （2022.12時点） ¥539 （500mL、2023.4時点） |
| 開通漏れ防止の工夫 | 開通確認シール、未開通防止装置 | 開通確認器具 シールに変更 |
成分の含有量（500mL）は変わりません。マーカーをつけた部分が相違点です。
ここからは共通点と相違点について具体的に見ていきます。
パレプラスとビーフリード：共通点
パレプラスとビーフリードの共通点は大きく3つあります。
- 末梢静脈栄養輸液
- 栄養・電解質の含有量
- 脂肪を含まない
順番に見ていきましょう。
末梢静脈栄養
1つ目の共通点
パレプラスとビーフリードはどちらもPPNに用いる輸液です
静脈栄養の方法は大きく2つに分類できます。
- 末梢静脈栄養（PPN：Peripheral Parenteral Nutrition）
- 中心静脈栄養（TPN：Total Parenteral Nutrition）
どちらを選択するのか？
栄養療法を行う期間によって決まります。
- PPN…2週間まで
- TPN…2週間以上
ASPEN（米国静脈経腸栄養学会）ガイドライン
具体的にどのような場面で用いるのか？
PPNは腸閉塞や手術の前後などで消化管が使えず、一時的に静脈栄養（2週間以内）を行う場合に選択します。また、消化管が使えても経口摂取が安定するまで、1日の不足カロリーを補う場合もPPNの適応です。キーワードは【短期間】と【補助的】ですね。
一方で、TPNの適応場面は？2週間以上の【長期間】、1日に必要な栄養を【全体的】にまかなう時に選択します。PPNとは対照的ですね。
最近では、食事や経腸栄養とTPNを併用する場面も見かけます。必要エネルギーの60%未満をTPNで補う場合をSPN（Supplemental Parenteral Nutrition：補完的中心静脈栄養）と呼ぶそうです。参考までに…。
\パレプラスを販売する陽進堂はTPN輸液のラインナップもあります/
栄養・電解質の含有量
2つ目の共通点
パレプラスとビーフリードの基本組成はほぼ変わりません
少しくらい違うのかなと思っていたけど、予想が外れました。
500mLあたりの組成は同じです
- カロリー：210kcal
- 糖質：37.5g（7.5%）
- アミノ酸：15g（3%）
- NPC/N比：64
ちなみに糖濃度7.5%、アミノ酸濃度3%は浸透圧の関係で、末梢から投与できるギリギリのラインになります。また、NPC/N比が低めなので、腎機能障害のある人ではアミノ酸負荷による高窒素血症に注意が必要です。
さらに、アミノ酸の種類とそれぞれの含有量も全く変わりません。添付文書を並べて、順にロイシン、イソロイシン、バリン……と見比べましたが、表示順も同じだし、量もまるっきり一緒でした。
アミノ酸の組成、含有量も同じ
- 分岐鎖アミノ酸（30%）
- 必須／非必須アミノ酸（1.44）
これはTEO基準にあたるもので、従来の基準に比べて筋タンパク分解の抑制、合成作用があるロイシンやバリン、イソロイシンなど分岐鎖アミノ酸が強化されています。
電解質も種類が同じ、濃度もほぼ一緒
- Na+
- K+,
- Mg2+
- Ca2+
- Cl–
- SO42-
- Acetate–
- Lactate–
- Citrate3-
- P
- Zn
含有量は酢酸、乳酸やクエン酸の量に少し差がある程度で、それ以外は変わりません。亜鉛は創傷治癒過程や各種酵素反応で働く微量元素ですね。
用法用量も共通です！
通常、成人には1回500mLを末梢静脈内に点滴静注する。投与速度は通常、500mL当たり120分を目安とし、高齢者、重篤な患者には更に緩徐に注入する。なお、年齢、症状、体重により適宜増減するが、最大投与量は1日2500mLまでとする。
パレプラス輸液、ビーフリード輸液、添付文書
脂肪を含まない
3つ目の共通点
パレプラスとビーフリードは脂肪が入ってません
熱量は糖質とアミノ酸のみです。
ここはあえて、共通点にあげました！
PPNメニューに脂肪乳剤を加える重要性を意識して欲しいと思ったからです。まだまだ、無脂肪のPPNが大半ですからね。
先述のように、PPNでは浸透圧の関係でどうしても薄い輸液しか投与できません。だから、カロリーが不足しがちです。
具体的に体重が40kgの人で考えてみると
①必要エネルギーと②アミノ酸量は下記のように計算できます。
20〜25kcal/kgで計算
・800〜1000kcal/日
1.0〜1.5g/kgで計算
・40g〜60g/日
パレプラスの投与量は1日2000mL（840kcal、60g）くらい必要ですね。
添付文書の範囲内だけど、実際には不都合があります
ご高齢の方では水分オーバーになるからです。健常な若い人なら全然問題ないけど、心機能や腎機能が弱った人では輸液量が過剰になります。
だから、1000mLとか1500mL（これでも多い）に減量せざるを得ません。カロリーを入れたくても水分量を考えると、1日420〜630kcal程度しか投与できないわけです。
そうなると、
栄養状態の悪化が懸念されます。実際にPPN管理中に栄養の指標であるアルブミンなどが低下するケースは少なくありません。NSTの回診でいつも話題になっている施設は多いのではないでしょうか。
じゃあ、どうすればいいか？
答えは簡単！脂肪乳剤を活用することです！
脂肪乳剤を組み合わせると、PPNにおいて輸液量を抑えながら十分なエネルギーを投与できます。パレプラスとビーフリードには脂肪が入ってない！まずはココを意識して欲しいです。だから、あえて共通点に上げました。
\2020年12月に脂肪乳剤入りのPPN輸液が登場しました！/
使い勝手がよくない部分もありますが、脂肪乳剤の必要性がもっと広まる機会になればいいなと思っています。エネフリード輸液のメリットとデメリットについて解説しているので、合わせて読んでいただけたら嬉しいです。
パレプラスとビーフリード：相違点
ここからは相違点です。大きく3つあります。
- 水溶性ビタミンの種類
- 未開通防止装置
- コスト
順番に解説しますね。
水溶性ビタミンの種類
パレプラスとビーフリードでは含まれるビタミンの種類が異なります。
ここが、最大の魅力！
パレプラスは水溶性ビタミンを9種類も含みます
一方で、ビーフリードはビタミンB1のみです。ここが一番の違いですね。
では、「水溶性ビタミン9種を配合するメリットは何か？」
順番に見ていきましょう。
水溶性ビタミン9種を配合するメリット
大きく2つあります。
- 水溶性ビタミン欠乏症リスクを低減できる
- 混注操作に伴う労力、細菌汚染リスクの低下
①水溶性ビタミン欠乏症リスクの低減！
パレプラスは水溶性ビタミンの欠乏症を防ぐことができます。ここがメーカーの売りですね。
PPNではB1はもちろん、水溶性ビタミンの投与が推奨されています。脂溶性ビタミンと異なり、短期間で欠乏しやすいからです。（静脈経腸栄養ガイドライン第3版）
種類が増えただけでなく、以下のようにビタミンB1の量も強化されています。
約2倍ですね。静脈栄養ではブドウ糖の負荷によりビタミンB1の需要が高まります。B1はブドウ糖の代謝経路で、ピルビン酸をアセチルCoAへ変換する際の補酵素だからです。欠乏状態では容易に乳酸アシドーシス（ピルビン酸が乳酸へ代謝）を引き起こします。
パレプラスは水溶性ビタミンを8種追加、ビタミンB1の増量により、PPNに伴う水溶性ビタミンの欠乏症リスクを低減できる製剤です。特に長期間に及ぶ場合はより安全に使用できます。
②混注操作に伴う労力、細菌汚染リスクの低下
通常、パレプラスは水溶性ビタミン剤の追加投与が必要ありません。全部入っているからですね。
一方で、ビーフリードは必要に応じて混注します。仮に8種類（B1以外）を加えるとなれば、大変な労力をかけなければなりません。
たとえば、下記のように
- 単剤7種（ニコチン酸アミドの注射薬なし）
- 単剤2種（B12、葉酸）＋シーパラ（B1、B2、B6、VC、パンテノール、ビオチン）
毎回となると、結構な手間ですよね。こんなのやってられない…と現場から聞こえてきそうです(^_^;)
また、混注に際して針の抜き差しによる微生物汚染のリスクもあります。特にビーフリードは細菌が増殖しやすいため注意が必要です。感染対策の観点から混注を禁止している施設もあるくらい…。
パレプラスは混注操作に伴う労力、細菌汚染のリスクを低減できます。現場に優しく安全に使用できる製剤ですね。
水溶性ビタミン9種を配合するデメリット
一方で、9種の水溶性ビタミンを含むことによる注意点もあります。大きく3つです。
- 遮光カバーが必要
- 血友病の人
- レボドパ製剤との相互作用
①遮光カバーが必要！
基本的に、パレプラスは遮光カバーをかぶせて投与しなければなりません。水溶性ビタミン（特にB2、B6、B12、VC）が光により分解を受けて含量が低下する可能性があるからです。
一方で、ビーフリードの場合、遮光カバーは通常の条件であれば必要ありません。添付文書の記載を比較すると下記です。
ビタミンの光分解を防ぐため、遮光カバーを用いるなど十分に注意すること。
ビタミンB1の光分解は短時間では起こりにくいが、状況に応じて遮光カバーを用いる等、注意すること。また、その他ビタミン剤等を混合した場合には、ビタミンの光分解を防ぐため、遮光カバーを用いる等、十分に注意すること。
ビタミンB1だけなら遮光しなくても大丈夫だけど、ほかの水溶性ビタミンを加えたときには遮光が必要という理解ですね。
②血友病の人
パレプラスは血友病の患者さんに使用できません。これは盲点ではないでしょうか。私は記事を書くにあたって知りました(^_^;)
禁忌：血友病患者［出血時間を延長することがある（パンテノール含有のため）]
パレプラス輸液 添付文書
なぜなのか？
理由ははっきりしないそうですが、パンテノールが出血時間を延長させるそうです。血友病の方には、ビーフリードの選択が望ましいといえます。ケースはそれほど多くないですが、押さえておきたい知識ですね。
機序は明確にされていないが、外国の成書に、出血時間を延長することがあるので出血傾向のある患者には投与しないことと記載されている
パントール注射液 インタビューフォーム
③レボドパ製剤との相互作用
パレプラスはパーキンソン病薬であるレボドパ製剤との相互作用があります。ビタミンB6がレボドパの代謝を亢進させるのが機序です。
併用は可能ですが、投与中は神経症状のモニタリングが必要！
併用注意：パーキンソン病治療薬、レボドパ
レボドパ単剤投与の場合、その作用を減弱させるおそれがある。本剤に含まれるピリドキシン塩酸塩は、レボドパの脱炭酸酵素の補酵素であり、併用によりレボドパの末梢での脱炭酸化を促進し、レボドパの脳内作用部位への到達量を減弱させる。
パレプラス輸液 添付文書
ちなみに、レボドパ単剤投与で問題になるだけで、ドパ脱炭酸酵素阻害剤であるベンセラジドやカルビドパ配合の製剤は大丈夫です。
このように、水溶性ビタミンが9種入ってるからといってメリットばかりではありません。注意すべき点があるのは覚えておきたいところですね。
未開通防止装置
続いて2つ目の相違点。パレプラスとビーフリードはダブルバッグ製剤です。開通漏れ防止に対する工夫がそれぞれで異なります。
医療安全の点ではパレプラスの方が優れています。開通操作なしに未開通防止装置を取り外すことができないからです。無理やり外そうと思えばできるかも知れないけど…。
一方で、ビーフリードは点滴棒の吊り下げ穴にプラスチックの開通確認器具がついてるけど、開通操作なしに取り外すことができます。実際に、下室だけを投与したインシデントはコンスタントに起こっている印象です。
【悲報？】ビーフリードの開通確認器具が無くなりました！
代わりに【開通確認】というシールが貼られています。誤った操作により未開通であっても、注意喚起がされる仕組みです。従来品は手で器具を取ってしまったら、何も表示がなく気づく術がありませんでした。ただし、未開通のインシデントは未だに起こっている状況で、今までの方がマシだったという現場の声も聞かれます…。
もちろん、未開通で投与した場合を想定して、上室と下室に電解質（カリウム等）を配分し安全性に配慮しているものの、下記の副作用が問題になります。
- 高血糖、電解質異常
- 悪心や嘔吐（アミノ酸急速投与）
参考）大塚製薬工場 ビーフリード輸液の製品Q&A
安全使用の視点から開通漏れ防止対策は重要です。ここはパレプラスに軍配が上がりますね。
コスト
2022年4月の薬価改訂により、パレプラスの方が安くなりました！今までは、ビーフリードの方が安かったのですが、薬価が逆転しています。これで、パレプラスのデメリットは解消されましたね。
2023年4月の改訂でも、パレプラス＜ビーフリードの図式は変わりません。
パレプラスビーフリード：薬価の比較（2022.4時点）
相違点の3つ目。
パレプラスとビーフリードは以下のようにコストに差があります。
水溶性ビタミンが追加された分なのか、パレプラスの方が薬価が45円高いです。もし、ビーフリードに8種類のビタミンを追加（便宜上各1A）すると下記の追加費用がかかります。
- シーパラ配合注…¥57/アンプル
- シアノコバラミン注1mg…¥84/アンプル
- フォリアミン注15mg…¥96/アンプル
全部で237円！さらに、混注に伴う労力や必要物品（シリンジ、注射針、アルコール綿等）を考えると、パレプラスの方がコスパが良いといえるかもしれません。
まとめ
今回は、パレプラス輸液の魅力について、ビーフリードと比較しながら解説＆考察しました。
では、タイトルに書いたように、パレプラスはビーフリードの上位互換といえるのか！？
そう、いえると思います。
水溶性ビタミン欠乏症や開通漏れのリスクを考えると、パレプラスの方が優れているからです。
特に長期（2週間程度）に及ぶPPNでは、水溶性ビタミンが9種配合されているのは安心ですよね。開通確認シール、未開通防止装置は医療安全の観点から欠かせません。
もちろん、コストや相互作用、血友病の方に禁忌などの注意点は軽視できないけど…、それ以上の価値があると思います。コスト差も無くなったので、ビーフリードからパレプラスへ切り替える施設が増えそうですね。