今回のテーマはキドパレン輸液。
腎不全用の高カロリー輸液です。
・キドパレン輸液の特徴は何か？
・通常の高カロリー輸液（エルネオパNF）や腎不全患者用に組み合わせたメニュー（ハイカリックRF＋腎不全用アミノ酸＋α）との違いは何か？
勉強がてら調べたので、共有します。
現時点で、キドパレン輸液は未発売です。
キドパレン輸液とエルネオパNF輸液との比較表
まずは基本情報の比較から、ざっと以下のとおりです。
| キドパレン輸液 | エルネオパNF輸液 | ||
|---|---|---|---|
| 販売日 | 未定 | 2017年1月 | |
| 会社名 | 大塚製薬工場 | 大塚製薬工場 | |
| 規格 | 1号 | 2号 | |
| 容量 | 1050mL | 1000/1500/2000mL | |
| 糖質 | 342.2g/1050mL （32.6％） | 120g/1000mL 180g/1500mL 240g/2000mL | 175g/1000mL 262.5g/1500mL 350g/2000mL |
| アミノ酸 | 32.847g （3.1%） | 20g/1000mL 30g/1500mL 40g/2000mL | 30g/1000mL 45g/1500mL 60g/2000mL |
| 必須アミノ酸/非必須アミノ酸 | 3.4 | 1.79 | |
| 分岐鎖アミノ酸含有率 | 45.8％ | 30.0% | |
| 脂質 | |||
| 電解質 | Na+ ,Mg2+ ,Ca2+ ,Cl− ,Acetate− ,L-Lactate− ,Citrate3− , Zn | Na＋ ,K＋ ,Mg2＋ ,Ca2＋ ,Cl－ ,SO42－ ,Acetate－ , L-Lactate－ ,Citrate3－ ,P | |
| ビタミン | 13種類 | 13種類 | |
| 微量元素 | 5種類 | ||
| 総熱量 | 1500kcal/1050mL | 560kcal/1000mL 840kcal/1500mL 1120kcal/2000mL | 820kcal/1000mL 1230kcal/1500mL 1640kcal/2000mL |
| 非タンパク熱量 | 1369kcal/1050mL | 480kcal/1000mL 720kcal/1500mL 960kcal/2000mL | 700kcal/1000mL 1050kcal/1500mL 1400kcal/2000mL |
| NPC/N | 300 | 153 | 149 |
まずはキドパレンとエルネオパの共通点を押さえておきます。
キドパレン輸液とエルネオパNF輸液の共通点
大きく3つあります。
.高カロリー栄養輸液
キドパレンとエルネオパは中心静脈から投与する高カロリー輸液です。何らかの理由・病態で消化管が使えず、2週間以上の栄養療法が必要な場合に選択します。
- 末梢静脈栄養（Peripheral Parenteral Nutrition：PPN）
- 中心静脈栄養（Total Parenteral Nutrition：TPN）
短期間の場合にはビーフリードやパレプラス、エネフリード等の末梢静脈栄養輸液の出番です。
.キット製剤
キドパレンとエルネオパは糖質と電解質、アミノ酸、ビタミン等を一体化したワンバッグ製剤です。簡便な操作で衛生的に栄養管理を行うことができます。
| キドパレン | エルネオパ |
|---|---|
 |  |
高カロリー輸液：キット製剤のメリット
- 混注作業の手間を削減
- ビタミンやミネラルの投与漏れを防止
- 微生物汚染、異物混入を防げる
- 針刺しを防止できる
高カロリー輸液のキット製剤
| 栄養組成 | 製品名 | 規格 | 糖 | アミノ酸 | 脂質 | ビタミン | 微量元素 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①糖・電解質・アミノ酸 | ピーエヌツイン-1号輸液 | 1000mL | 120 | 20 | |||
| ピーエヌツイン-2号輸液 | 1100mL | 180 | 30 | ||||
| ピーエヌツイン-3号輸液 | 1200mL | 250.4 | 40 | ||||
| ②糖・電解質・アミノ酸・脂肪 | ミキシッドL輸液 | 900mL | 110 | 30 | 15.6 | ||
| ミキシッドH輸液 | 900mL | 154 | 30 | 19.8 | |||
| ③糖・電解質・アミノ酸・ビタミン | フルカリック1号輸液 | 903mL 1354.5mL | 120 180 | 20 30 | |||
| フルカリック2号輸液 | 903mL 1354.5mL | 175 262.5 | 30 45 | ||||
| フルカリック3号輸液 | 1103mL | 250 | 40 | ||||
| ネオパレン1号輸液 | 1000mL 1500mL | 120 180 | 20 30 | ||||
| ネオパレン2号輸液 | 1000mL 1500mL | 175 262.5 | 30 45 | ||||
| ④糖・電解質・アミノ酸・ビタミン・微量元素 | エルネオパNF1号輸液 | 1000mL 1500mL 2000mL | 120 180 240 | 20 30 40 | |||
| エルネオパNF2号輸液 | 1000mL 1500mL 2000mL | 175 262.5 350 | 30 45 60 | ||||
| ワンパル1号輸液 | 800mL 1200mL | 120 180 | 20 30 | ||||
| ワンパル2号輸液 | 800mL 1200mL | 180 270 | 30 45 |
.脂質なし
キドパレンとエルネオパは脂質を含んでいません。カロリーアップ、必須脂肪酸の補給等、必要に応じて、脂肪乳剤（イントラリポス）を追加するかたちですね。
ここからは相違点を見ていきます。
キドパレン輸液とエルネオパNF輸液の相違点
大きく5つです。
.アミノ酸の組成
ここが最大の違いですね。キドパレンは腎不全用のアミノ酸を配合しています。大塚製薬工場が販売する腎不全用アミノ酸製剤キドミンと組成（17種類）と含有率が同じです。一方で、エルネオパは通常のアミノ酸を配合しています。組成と含有率は同社製造のアミパレンと一緒です。
| キドパレン輸液 | キドミン輸液 | エルネオパNF輸液 | アミパレン輸液 | |
|---|---|---|---|---|
| 分類 | 慢性腎不全高カロリー輸液用アミノ酸・糖・電解質・総合ビタミン液 | 腎不全用アミノ酸注射液 | 高カロリー輸液用アミノ酸・糖・電解質・総合ビタミン・微量元素液 | 総合アミノ酸製剤 |
| アミノ酸の種類 | 17種類 | 17種類 | 18種類 | 18種類 |
| 必須アミノ酸 /非必須アミノ酸 | 3.4 | 3.37 | 1.79 | 1.79 |
| 分岐鎖アミノ酸 含有率 | 45.8％ | 45.8％ | 30.0% | 30.0% |
| L-ロイシン | ||||
| L-イソロイシン | ||||
| L-バリン | ||||
| L-リシン酢酸塩 | ||||
| L-トレオニン | ||||
| L-トリプトファン | ||||
| L-メチオニン | ||||
| L-システイン | ||||
| L-フェニルアラニン | ||||
| L-チロシン | ||||
| L-アルギニン | ||||
| L-ヒスチジン | ||||
| L-アラニン | ||||
| L-プロリン | ||||
| L-セリン | ||||
| L-アスパラギン酸 | ||||
| L-グルタミン酸 | ||||
| グリシン |
以下の図式が成り立ちます
キドパレン…基本輸液（糖質、電解質等）＋キドミン（腎不全用アミノ酸）
エルネオパ…基本輸液（糖質、電解質等）＋アミパレン（通常のアミノ酸）
では、腎不全用アミノ酸製剤の特性は何か？
というと、1袋あたりのアミノ酸量を減らしつつ、必須脂肪酸である分岐鎖アミノ酸（ロイシン、イソロイシン、バリン）の配合割合を増加させている点です。ここがポイント！腎不全患者さんは、アミノ酸の代謝異常により過剰なタンパク負荷は高窒素血症を引き起こす可能性がある一方で、過剰なタンパク制限は筋蛋白の分解を招くというジレンマがあるからです。つまり、腎不全用アミノ酸製剤は「量よりも質」に重点を置いた組成といえます。
| キドミン輸液 | 比較 | アミパレン輸液 | |
|---|---|---|---|
| 容量 | 200mL | ＝ | 200mL |
| 分類 | 腎不全用アミノ酸 | 総合アミノ酸 | |
| 総遊離アミノ酸量 | 14.41g （7.2%） | ＜ | 20.00g （10%） |
| BCAA含有率 | 45.8％ | ＞ | 30.0% |
| 必須アミノ酸 /非必須アミノ酸 | 3.37 （11.11g/3.30g） | ＞ | 1.79 （12.82g/7.18g） |
- キドパレン輸液とエルネオパ輸液：グリシンの有無
-
キドパレンはアミノ酸の1種グリシンが含まれていません。一方で、エルネオパには配合されています。理由は以下のとおりです。
アンモニア原性アミノ酸である Glyの投与は、腎不全時では Ser への代謝が障害されているために血中濃度の上昇につながると考えて、配合しなかった。
キドミン輸液、インタビューフォーム
キドパレンは腎不全用のアミノ酸を配合した高カロリー輸液です！腎不全患者さんの栄養管理に適したアミノ酸（キドミンと一緒）が配合されています。
.電解質の組成
キドパレンには電解質であるカリウム（K）とリン（P）が入っていません。腎不全患者さんはカリウムとリンの排泄機能が低下しているからです。適応にも「経口・経腸管栄養補給が不能又は不十分で、経中心静脈栄養に頼らざるを得ない慢性腎不全患者（高カリウム血症、高リン血症の患者又はそのおそれのある患者に限る）に対する水分、電解質、カロリー、アミノ酸、ビタミン補給」と、記載されています。
一方で、エルネオパはカリウムとリンを含有しています。ちなみに、重度の腎不全患者（透析患者を除く）では過量投与となる可能性があり禁忌です。
禁忌
重篤な腎障害のある患者又は高窒素血症の患者（いずれも透析又は血液ろ過を実施している患者を除く）［水分、電解質の過剰投与に陥りやすく、症状が悪化するおそれがある。また、アミノ酸の代謝産物である尿素等が滞留し、症状が悪化するおそれがある。］
エルネオパNF輸液
キドパレンは腎不全患者さんで蓄積しやすいリンとカリウムを配合していません！投与中は電解質のモニタリングを行い、必要に応じて補正用のKやPを加えることを忘れないようにしましょう。
.微量元素の有無
①キドパレンは微量元素を含まない高カロリー輸液です。必要に応じて、エレメンミック注などの微量元素製剤を追加しなければなりません。
といっても、実はキドパレンには亜鉛が含有されています。1袋（1日1050mL）あたり20μmolです。これはエルネオパ（1日量2000mL：Zn60μmol）の1/3量に相当します。微量元素製剤を加える際には、過量投与に注意が必要ですね。
一方で、エルネオパは微量元素を含みます。ちなみに同社のネオパレン輸液は、糖質とアミノ酸、電解質、総合ビタミン液を配合した製剤です。
キドパレンは微量元素が入っていません。投与が長期にわたる場合には、微量元素製剤の加注が必要になります。
.NPC/N
キドパレンはNPC/N比が300と高めに設定されています。アミノ酸代謝異常のある腎不全患者さんにおいて、効率的にタンパク合成を促すためです。カロリー（NPC）が不足する状況では、アミノ酸はエネルギーとして消費されてしまいます。
キドパレンは、分母N（＝アミノ酸量）に比べて、分子NPC（＝糖質量：カロリー）の割合UP（アミノ酸の有効利用＝タンパク合成を促すため）
病態によるNPC/N比の目安
| NPC/N比 | 病態 | 高カロリー輸液の使用例 |
|---|---|---|
| 100 | 重症熱傷や外傷等 | エルネオパ＋アミパレン |
| 150〜200 | 通常の状態 | エルネオパ |
| 300〜500 | 慢性腎不全 | キドパレン ハイカリック＋キドミン（ネオアミユー） |
一方で、エルネオパはNPC/N比が約150です。基本的にはアミノ酸の代謝異常がない患者さんに用います。当然ながら、腎不全患者さんには向いていません。高めの分母N（アミノ酸量）により、高窒素血症を引き起こす可能性があるからです。
キドパレンはNPC/N比が300の高カロリー栄養輸液です。腎不全患者さんの栄養サポートに適した製剤になります。
.規格
キドパレンは1規格のみの設定です。1袋あたり1050mLであり、1500kcal /日を投与できます。この点、1規格だと個別対応が難しいと感じました。例えば、体重が40kgと80kgの人では、投与量が同じにはならないからです。また、高カロリー輸液は、低濃度、低用量から開始、忍容性を見ながら増量していくことが基本であり、1規格の固定用量だと調節性に劣ります（後述します）。
一方で、エルネオパは6規格です。低濃度（1号）、高濃度（2号）にそれぞれ1000mL、1500mL、2000mLの3種類がラインナップされています。病態や年齢、体重に合わせて個別対応できる点が魅力ですね。
キドパレンは一袋あたり1050mL、1500kcalの製剤です。個別で製剤の規格を選択できず、1規格の投与量を調節（増減）する必要があります。
続いて、腎不全患者さんによく用いられる
ハイカリックRFを基本液とした組み合わせメニューとキドパレンを比較します。
キドパレンと「ハイカリックRF＋キドミン」の比較
| メニュー | キドパレン輸液 | ハイカリックRF輸液500mL キドミン輸液300mL オーツカMV4mL | ハイカリックRF輸液750mL キドミン輸液450mL オーツカMV4mL | ハイカリックRF輸液1000mL キドミン輸液600mL オーツカMV4mL |
|---|---|---|---|---|
| 容量 | 1050mL | 804mL | 1204mL | 1604mL |
| 糖質 | 342.2g（32.6％） | 250g（31.1%） | 375g（32.5％） | 500g（31.2%） |
| アミノ酸 | 32.847g（3.1%） | 21.61g（2.7%） | 32.42g（2.7%） | 43.22g（2.7%） |
| 必須アミノ酸/非必須アミノ酸 | 3.4 | 3.37 | ||
| 分岐鎖アミノ酸含有率 | 45.8％ | 45.8% | ||
| 脂質 | ||||
| 電解質 | Na+ 50mEq Mg2+ 6mEq Ca2+ 6mEq Cl− 40mEq Acetate− 18mEq L-Lactate− 16mEq Citrate3− 9mEq Zn 20μmol | Na+ 25.6mEq Mg2+ 3mEq Ca2+ 3mEq Cl– 15mEq L-Lactate– 15mEq Gluconate– 3mEq Acetate− 14mEq Zn 10μmol | Na+ 38.4mEq Mg2+ 4.5mEq Ca2+ 4.5mEq Cl– 22.5mEq L-Lactate– 22.5mEq Gluconate– 4.5mEq Acetate− 21mEq Zn 15μmol | Na+ 51.2mEq Mg2+ 6mEq Ca2+ 6mEq Cl– 30mEq L-Lactate– 30mEq Gluconate– 6mEq Acetate− 28mEq Zn 20μmol |
| ビタミン | 13種類 | 13種類 | 13種類 | 13種類 |
| 微量元素 | 1種 | 1種類 | 1種類 | 1種類 |
| 総熱量 | 1500kcal | 1086kcal | 1629kcal | 2172kcal |
| 非タンパク熱量 | 1369 | 1000kcal | 1500kcal | 2000kcal |
| NPC/N | 300 | 333 | 333 | 333 |
キドパレン輸液は従来の腎不全用TPNメニューにとって代わるのか？
承認されたと聞き、ここが気になりました。
以下、考察しました。
①キドパレン VS ②ハイカリックRF＋キドミン＋ビタミン
まず、簡便さに注目！
ここは①キドパレン輸液が圧勝ですね。
キット製剤であり，投与前に外袋から取り出して，開通すれば準備OKだからです。調製にかかる労力と時間が大幅に短縮できます。微量元素が不要の場合、クリーンベンチでの混注作業も必要ありません．一方で、当然②ハイカリックRF輸液＋キドミン輸液＋ビタミン剤の従来組み合わせメニューは投与前の準備に時間と労力を要します。クリーンベンチ内で、それぞれの輸液・注射薬を連結管や注射針を用いて混注する必要があるからです。メニューの輸液数が多いと、かなり大変ですよね。
続いて、栄養バランスに注目すると
①キドパレン輸液と②ハイカリックRF輸液＋キドミン輸液＋ビタミン剤の組み合わせメニューに大差はありません。どちらもNPC/N値が300程度であり、腎不全患者さんに適した栄養バランスだからです。必要に応じて脂肪乳剤を加えれば、糖質、アミノ酸、脂質の3大栄養素を補給できます。
ただし、水分量に注目すると
①キドパレン輸液に優位性があります。ここが、最大の強みだと感じました。十分なカロリー（1500kcal）とアミノ酸（約32.8g）を投与しつつ、水分負荷（1050mL）を軽減できる製剤だからです。②ハイカリックRF輸液＋キドミン輸液＋ビタミン剤の従来組み合わせメニューの場合、1500kcal・アミノ酸32g相当を投与するためには、水分量は1200mL（ハイカリックRF750mL＋キドミン450mL）となります。およそ150mL/日の水分負荷を減らせるかたちです。心不全を合併した患者さんでは特に有用ですね。
一方で、調節性を考えると
先述のようにキドパレンは使い勝手がよくありません。体重50kgの方を想定したメニューであり、個別対応が困難だからです。熱量、液量等は以下の基準で決定されています。
| キドパレン輸液 | 基準 | |
|---|---|---|
| 総熱量 | 1500kcal ＝50kg×30kcal/日 | ・保存期CKD（eGFR60未満）：25〜35kcal/kg/日 ・維持透析：30〜35kcal/kg/日 慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014年版 |
| 液量 | 1050mL | ・保存期CKD：前日尿量+1000〜1500 mL/日 ・乏尿又は無尿の維持透析患者：1000〜1500 mL/日 消化器外科 1992; 15: 637-45 |
となると、40kg未満や60kg以上の人では、過小又は過量投与になる可能性があります。ここは注意ですね。どうすればいいのかというと、電子添文にあるように、投与量の適宜増減を行います。
キドパレン輸液、電子添文
通常、成人には1050mLの維持量を24時間かけて中心静脈内に持続点滴注入する。本剤は、高濃度のブドウ糖含有製剤なので、特に投与開始時には耐糖能、肝機能等に注意する。低速度（目安として維持量の半量程度）で投与開始し、徐々に1日当たりの投与量を漸増して維持量とする。
なお、症状、年齢、体重に応じて適宜増減する。
例えば、40kgの場合は0.8袋（1200kcal、840mL）、60kgの場合は1.2袋（1800kcal、1260mL）が投与量の目安になります。減量の場合は、あらかじめ160mLを抜き取って投与する、又は35mL/hの速度で24時間（計840mL）投与し、残液を廃棄する方法があります。（調整の手間、投与速度の調整不良によるインシデントの可能性もあり）
増量の場合は、抜き取りの手間やインシデントのリスクに加えて、コストも増加します。ということで、実際には一律対応（1袋の投与）のケースが多い気がしますね。
一方で、②ハイカリックRF輸液＋キドミン輸液＋ビタミン剤の従来組み合わせメニューの場合は、調節性に優れます。ハイカリックRFは250mLと500mL、キドミンは200mLと300mLの規格があり、組み合わせにより、個別対応が可能だからです。低体重や高体重の方には、従来メニューの方が使い勝手が良い印象ですね。
まとめ
今回は腎不全用の高カロリー輸液キドパレンの特徴について、従来の輸液メニューと比較しながら解説しました。
キドパレンの特徴を一言で表すなら、
腎不全患者さんに
必要最小限の水分量で
十分なカロリーとアミノ酸を投与できる
製剤ということですね。日常業務にお役立て頂けたら幸いです！