今回は、感染症治療の考え方について解説します。
・抗菌薬の勉強をしたいけど、何から始めたら良いかわからない
・勉強は始めてるけど、思うように理解が進まない
そのような悩みを抱えてる新人、若手薬剤師の方向けに、書きました。
感染症治療の考え方は、日常業務で役立つのはもちろん、抗菌薬の理解をスムーズにしてくれます。
さっそく見ていきましょう！
抗菌薬の勉強、まずは感染症治療の考え方から！
抗菌薬の勉強はとにかく範囲が広い
抗菌薬の勉強は何から始めたらいいのかという後輩からの相談。結構多いです。おそらく、どこから手をつけたら良いかわからないくらい範囲が広いからだと思います。
たとえば、ざっと以下の領域です。
・抗菌薬の種類と特徴
・抗菌スペクトル
・抗菌薬ごとの代謝と排泄
・注意すべき副作用
・PK-PD理論
・感染症の種類
・細菌の種類
・薬剤耐性菌について
・TDM
…など、多岐に渡ります。
この中からどれを選んだら良いのか悩みますよね。何も考えず片っ端から順に勉強していくのもいいけど、まず最初に学習したいのが、感染症治療の考え方です。
感染症治療の考え方は幹の部分！
木にたとえるなら、感染症治療の考え方は太い幹の部分です。
抗菌薬を勉強していく上で土台になります。抗菌薬を選択する場面や医師からの相談に対応するときにも必要です。基礎がない状態で、適切に判断することは、ほぼ不可能だと思います。
一方で、抗菌薬の種類や特徴、抗菌スペクトルとかは枝葉の部分です。
もちろん、枝葉をたくさんつけて、育てていくことが大事です。でも、養分を十分に届けられる幹がしっかりと形成されていて、はじめて枝葉の知識が活かせます。まずは幹の部分を太らせる！これが第一です。
感染症治療の考え方から始めると、効率的に勉強できる！
基本を学ぶ過程で、次に必要な知識が見えてくる。
太陽の光を効率よく受けるために、どんな形でどのくらいの枝葉が必要であるのかを教えてくれます。広範囲にわたる領域から何から勉強すればいいのかが見えてくるのです。
・その教えにしたがって、優先順位の高い領域を順番に習得、強化していけば、自然と抗菌薬の知識が身についていきます。
効率的に短期間で抗菌薬を勉強するためにも、まず感染症治療の考え方を理解することをオススメしたいです。
ここから、本題に入ります。
感染症治療の考え方は大きく３つの柱からなる！
下記３つです。
- 感染臓器
- 起炎菌（または推定菌）
- 抗菌薬の選択
しかもこの順番が大事。感染臓器→起炎菌（または推定菌）→抗菌薬の選択です。
これを常に意識できることが本記事の目標になります。
・まずは、どこで感染症が起こっているのか場所を明らかにして、次に感染症の原因になる細菌を特定または推定し、それをターゲットに抗菌薬を選択するという流れです。
各論を見ていきましょう
①感染臓器
まずは、どこで感染症が起こっているのか
フォーカスをはっきりさせます。
肺炎なのか、尿路感染なのか、それとも髄膜炎、あるいは腹膜炎とか…。感染症がおこっている場所を特定するのが、ファーストアプローチです。
どこかで感染症が起こっているから抗菌薬を使おうはダメ！
感染臓器を十分に検討しないで抗菌薬を使っておこうという発想です。
たとえば、以下のように。
・発熱があるから抗菌薬でも使っておこう！
・白血球とCRPが高いから、とりあえず抗菌薬！
感染臓器の評価なしに抗菌薬を投与するのは良くありません。ときどき目にする光景ですが……
といっても、わからないことも実際にある！
探せば必ず見つかるわけではありません。
不明熱と診断して抗菌薬を選択するケースだってあります。一生懸命探したけどわからない場合はあるにせよ、探してはじめて見つからないことに気がつきます。
もちろん、探すのは医者の仕事。
たとえば、肺炎なら、発熱や白血球、CRPの上昇に加えて、咳や息切れ、呼吸数の低下、胸部レントゲンやCTによる画像検査など用いて診断します。（感染症の診断方法は、抗菌薬を勉強する上で枝葉の知識です）
薬剤師も一緒になって探したらいいと思う。
・画像を見て判断するのは難しいけど、患者さんから痛みや腫れがないかを聞いたり、下痢や嘔気がないか確認したり、感染源となりやすい人工物（カテーテル、金属）の有無を調べたりと……できることは意外とあるものです。
医師が見落としてるところに気づくことだってあります。
まずは、どこで感染症が起こっているか？を考えること。感染症治療を進めていく上でのスタート地点です。
②起炎菌
感染症を引き起こしている細菌はどれなのか？
感染症治療の考え方２つめの柱です。
“1つ目の感染臓器はどこ？”っていうのは、結局のところ起炎菌を知るために必要です。
細菌の種類はとにかくたくさんあります。主要なものだけでも、下記です。
・レンサ球菌…肺炎球菌、溶連菌など
・腸球菌…フェカーリス、フェシウム
・ブドウ球菌…黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌
・プロテウス
・大腸菌
・クレブシエラ
・インフルエンザ菌
・モラクセラ・カタラーリス
・セラチア
・緑膿菌
・アシネトバクター
・シトロバクター
・エンテロバクター
・嫌気性菌
・非定型細菌
…など書き切れないくらい他にもいっぱいあります。
どの細菌が原因なのか？
実を言うと、感染症を起こしてる臓器がわかれば、どの細菌が悪さをしているかがある程度推測できます。（もちろん、臓器ごとに対応する起炎菌の種類をわかっている必要あり→枝葉部分の知識です)
たとえば
・尿路感染症なら大腸菌
・肺炎なら肺炎球菌
・手術後創部感染なら黄色ブドウ球菌
・蜂窩織炎なら黄色ブドウ球菌と連鎖球菌
というふうに感染臓器がわかれば、主要な起炎菌が推定できるのです。
ダメなのは、細菌名を挙げずに抗菌薬を選択すること
細菌の種類がわからないのに、肺炎だからとりあえず◯◯とか、尿路感染だから△△という抗菌薬の使い方。
たまたま選んだら当たる場合もあるけど、当たらなかった時に困ります。
次にどの抗菌薬を選んだらよいか？選択肢を絞り込めないからで、大抵の場合、広域スペクトルの抗菌薬へ変更されるのがオチです。
もしかしてMRSAや緑膿菌などの耐性菌が原因？ということになって、最終的にはあらゆる細菌、真菌も含めてカバーした超広範囲に効く併用療法が待っています。
細菌名が挙がってると、効かなかったときにも慌てなくて済む
どの細菌をターゲットにしているかが頭の中にあれば、効かない時に外してる細菌名がパッと浮かぶようになります。
今度は、それをターゲットにすればいいだけです。
・大腸菌が起炎菌だと思っていたけど、もしかしてESBL産生の大腸菌の可能性があるかも？じゃあ、○○という抗菌薬を使おうというふうに、闇雲に抗菌スペクトルを広げなくて済みます。
薬剤耐性菌の出現を防ぐためにも大切ですね。
感染臓器から、起炎菌を推定する！感染症治療を進める上での2つめの視点です。◯◯という感染症、だから、△△と□□、◇◇の細菌が起炎菌である可能性が高いという流れですね。
③抗菌薬の選択
適切な抗菌薬を選ぶために、感染臓器と起炎菌が必要です！
タネを明かすと③のために①感染臓器と②起炎菌を知る必要があります。
感染症治療の基本は③←②←①であると言い換えることも可能です。
ターゲットとする細菌名がわかっていないと、適切な抗菌薬なんて選べないし、感染臓器がはっきりしないのに、起炎菌をピックアップすることはむずかしいわけですね。
逆にいうと、感染臓器から起炎菌がわかれば、適切な抗菌薬をセレクトできます。
たとえば以下のように。
- ①市中肺炎→②肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスなど→③ABPC/SBT
- ①市中肺炎（非定型肺炎の疑いも）→②上記に加えてマイコプラズマなど→③ABPC/SBT＋AZM
- ①誤嚥性肺炎→ ②肺炎球菌、インフルエンザ菌、……嫌気性菌→ ③ABPC/SBT or CTRX＋CLDMなど
（ここでも、枝葉の知識が必要になります。抗菌薬のスペクトルについての理解です）
こんな風に感染臓器から細菌名が挙がると、そのスペクトルをカバーした最適な抗菌薬が決まるわけです。
推定された細菌をカバーできる抗菌薬なら何でもいいわけではない！
ここは注意が必要です。
◯◯と△△という細菌をターゲットに抗菌薬を選択する場合には通常、複数の選択肢があります。
たとえば、市中肺炎で肺炎球菌が疑わしいと考えた場合を見てみましょう。
普通、肺炎球菌は抗菌薬が効きやすい細菌なので、ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系、キノロン系、マクロライド系など、どれでも効果が期待できます。
ですが、どの抗菌薬を選択すべきかは決まっている！
・起炎菌をカバーしたできるだけ狭いスペクトルの抗菌薬を選択するのが基本です。
成人の市中肺炎で肺炎球菌がターゲットならABPC（アンピシリン）又はPCG（ペニシリンG）です。（外来治療ではAMPC、アモキシシリン）
S.pneumoniae(ペニシリン感受性)
▽第一選択（外来治療）
・AMPC経口1回500mg 1日3〜4回▽第一選択（入院治療）
・PCG点滴静注1回200〜300万単位 1日4回
・ABPC点滴静注1回1〜2g 1日3〜4回参考文献JAID/JSC感染症治療ガイド2019
起炎菌ごとの抗菌薬の選択については、枝葉の知識ですね。サンフォード感染症治療ガイドなども参考になります。
抗菌薬の選択は組織移行性も考慮して
起炎菌がわかれば、抗菌薬が決まると言いました。
でも、もう少し考えたいのが組織移行性です。
・いくらスペクトルがあっている抗菌薬を使っても、組織に届かなければ意味がありません。感染臓器への移行性も考える必要があります。
たとえば、起炎菌が黄色ブドウ球菌であった場合、普通であれば第一世代のセフェム系が第一選択ですが、髄膜炎の場合に使うのは第三世代セフェム系です。第一世代は髄液移行性が悪く使えません。
(①→②)→③という感じですね。
全体の流れをもう一度確認！
- まずは、どこで感染症が起こっているか？（蜂窩織炎と診断）
- 次に細菌名を具体的に挙げる（黄色ブドウ球菌とレンサ球菌を疑う）
- 最後に最適な抗菌薬を選択する（CEX、CEZなど、移行性も考慮）
この流れです。覚えておきましょう♪
感染症治療の考え方を理解できたら、抗菌薬が得意になる！
最適な抗菌薬がすぐにピックアップできるようになる！
よく後輩から質問されるのは、先生からどの抗菌薬を選べばいいのか聞かれたけど、どれが良いのかわからないという相談。
たしかに抗菌薬は系統ごとに種類も多いので、その中から適切な抗菌薬を取捨選択するのは簡単ではありません。わからないでもないです。
・でも、感染症治療の考え方どおりに検討していくと、「これっ」という抗菌薬がすぐにピックアップできるようになります。
当てずっぽうではなくて、最適な抗菌薬が引き出しからさっと取り出せる感じです。どうしよう？とあたふたしなくてもよくなります。
もちろん、感染症治療の考え方だけでは不十分！
最適な抗菌薬にスッとたどり着くためには、幹の先にある枝葉をたくさん茂らせることも大切です。
先述したように
・感染症の診断方法
・臓器ごとに対応する起炎菌の種類
・各種抗菌薬のスペクトル
・細菌ごとの第一選択薬
……などの知識が欠かせません。
さらにPK-PD理論、腎機能の投与設計、TDMも！
適切な抗菌薬がわかっても、投与方法や投与設計がまずいと期待した効果が得られないし、かえって副作用のリスクもあります。
・たとえば、PK-PDパラメータがCmax/MICのニューキノロン系薬やアミノグリコシド系薬を分割して投与したり、TIME above MICを指標とするβラクタム薬をまとめて一回で投与したりと。（適応疾患や腎機能の程度により例外はあり）
最適な抗菌薬の効果を十分に引き出すためにはPK-PD理論に対する理解も必要です。
ほとんどの抗菌薬は腎臓から排泄される
腎機能に応じた投与設計が不可欠です。過量投与や過小投与を防ぐためにも腎機能に応じた投与設計が必要な薬剤の種類と投与設計に関する知識も求められています。
抗MRSA薬やアミノグリコシド系ならTDMも！
TDMが必要な製剤の種類はもちろん、トラフ値やピーク値などモニタリングの指標も知っておきたい！有効性と安全性を担保すべく投与設計に関する知識が欠かせません。
これらは日々の積み重ねが大事です。少しずつ頑張るしかありません。枝葉の部分は下記の記事が参考になればと思います。
耐性菌出現の防止にも効果を発揮する！
これは、すごく大事。
薬剤耐性菌対策が叫ばれる中で、抗菌薬適正使用における薬剤師の役割は大きいです。
感染臓器から起炎菌を絞り込み、有効性が期待できる狭域スペクトルの抗菌薬を選択するのは、まさにAMR（Antimicrobial Resistance：薬剤耐性）対策に通じます。
・重症だからとりあえずカルバペネム系（広域スペクトルの代名詞）を使おうとか、抗菌薬が効かない、だからもっとスペクトルを広げよう！
そんな考え方に歯止めをかけられるのは、感染症治療の考え方を身につけた薬剤師だと思います。
感染症治療の考え方は、AMRを進める上で不可欠の考え方です。薬剤師がみんな持っておきたいですね。
日常的にアウトプットしていくことが大事、実践あるのみ
せっかく感染症治療の考え方を学んでも使わないと意味がない。
だれのために学んだのか？患者さんのためですよね。もったいないです。
日常的に使う機会が少ないと、すぐに忘れます。アウトプットして初めてものになるというもの。どんどん積極的に使っていくべきです。
幸いなことに抗菌薬の相談は結構多い
もちろん働いてる環境によって差はあるけど、抗菌薬に関する相談や問い合わせは多いと思います。
抗菌薬を苦手とする医師は少なくないみたいです。
感染症専門医がいない病院とかだと、薬剤師が相談窓口になります。抗菌薬の選択や、特に多いのが効果が不十分だった時の次の一手について。よく相談されます。
・その問い合わせに、一緒に悩まずに、適切な解決策を提示してなんとかして医師の期待に応えていきたい。
最初はうまくいかなくても、感染症治療の基本を守っていれば、だんだんできるようになってきます。
１度良い結果を残せたら、薬剤師に対する信頼度も上がって、どんどん質問が増えてくる。好循環が生まれ、抗菌薬の知識が日常的に活かせるようになります。
幹がたくましくなって、枝葉が茂っていく感じです。感染症治療の考え方を身につけて、あとは使うのみ。日に日に抗菌薬が得意になってることを実感できるはずです。
まとめ
薬剤師ならみんな押さえておきたい感染症治療の考え方！
ポイントは以下のとおりです。
- 抗菌薬の勉強は、感染症治療の考え方から始めるのがオススメ！
- ①感染臓器→②起炎菌又は推定菌→③抗菌薬の選択という流れ
- ①まずは、どこで感染症が起こってるのかフォーカスをはっきりさせる
- ②次に、感染を引き起こしている細菌名を具体的に挙げる
- ③最後に、感受性があって効果が期待できる抗菌薬を選択！（移行性を考慮して）
- 感染症治療の考え方が身につけば、最適な抗菌薬がすぐにピックアップできるようになる
- 広域スペクトル抗菌薬の不適切使用をストップ！AMR対策にもつながる
- 日常的にアウトプットして知識を深め、薬剤師が抗菌薬の適正使用を進めよう！
参考文献）
・JAID/JSC感染症治療ガイド2019
・レジデントのための感染症診療マニュアル
今回は抗菌薬の勉強を始めるなら、まず押さえておきたい「感染症治療の考え方」について解説しました。
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