レスピラトリーキノロンの特徴・比較【まとめ】

今回のテーマはレスピラトリーキノロン！

ざっくりというと、

呼吸器感染症に特化したキノロン薬です。現時点で6種類あります。

勉強がてら調べたので、共有します。

レスピラトリーキノロンの比較表

まずは、レスピラトリーキノロンの種類と基本情報を表にまとめました。

商品名		オゼックス錠	クラビット錠	アベロックス錠	ジェニナック錠	グレースビット錠	ラスビック錠
一般名		トスフロキサシン	レボフロキサシン	モキシフロキサシン	ガレノキサシン	シタフロキサシン	ラスクフロキサシン
略号		TFLX	LVFX	MFLX	GRNX	STFX	LSFX
販売年		1990年	1993年	2005年	2007年	2008年	2020年
規格		錠75mg 錠150mg 細粒小児用15% 錠小児用60mg	錠250mg 錠500mg 細粒10% 後発品 内用液250mg 粒状錠250mg/500mg OD錠250mg/500mg	錠400mg	錠200mg	錠50mg 細粒10%	錠75mg
注射薬
適応	呼吸器
	耳鼻
	外科・整形
	胆道
	腸管
	尿路・性器
	産婦人科
	皮膚
	眼
	歯科口腔
	その他
小児の適応
世代		第3世代		第4世代
嫌気性菌活性		弱	弱
投与回数		1日2〜3回	1日1回	1日1回	1日1回	1日1〜2回	1日1回
半減期		4〜5時間	約8時間	約14時間	約11時間	約6時間	約14時間
排泄		腎/胆汁	腎	胆汁	腎/胆汁	腎/胆汁	胆汁
減量基準		高度の腎障害	CLcr＜50	BW＜40kg	BW＜40kg and CLcr＜30	CLcr＜50
併用禁忌				あり			注射のみあり
CYP代謝
車の運転			注意	禁止	注意
バイオアベイラビリティー		50％程度	98％	87%	92%	91%	ほぼ100%
食事の影響		あり
後発品		あり	あり	点眼のみ		錠のみ

①呼吸器感染症を引き起こす細菌に対する抗菌活性の強さと②肺組織に対する移行性の高さです。特にモキシフロキサシン以降のキノロン薬は、耐性の肺炎球菌等に対する抗菌力の増強と、体内動態の安定化による肺組織への移行性向上を主眼に開発されています。

ここからは、レスピラトリーキノロンの特徴を読み解くポイントを見ていきましょう。

大きく6つです。

レスピラトリーキノロンの適応

 呼吸器科と耳鼻咽喉科領域の感染症に適応を有する（共通点）
 LVFXとTFLXは全身性の感染症に適応あり（相違点）
 TFLXは小児にも使用可能（相違点）

①レスピラトリーキノロンは、呼吸器科と耳鼻咽喉科領域の感染症に適応があります。ここは共通点、呼び名の通りですね。特に、第四世代のキノロン（MFLX以降）は適応が限定的です。一方で、②第三世代のキノロンは適応が広く、LVFXは44疾患（35菌種）、TFLXは41疾患（30菌種）に対して、適応を有します。ここは大きく異なる点ですね。

また、ご存知のとおり、多くのキノロンは小児に使用できません（禁忌）。開発時の前臨床試験において、幼若動物への関節障害が認められているからです。一方で、③TFLXは同影響が弱く、小児に適応が認められています。参考までに、NFLX（ノルフロキサシン：商品名バクシダール）も小児に使用可能なキノロン薬です。

レスピラトリーキノロンの投与方法

 .1日1回投与が基本
 .STFXは1日1〜2回投与
 .TFLXは1日2〜3回投与

①レスピラトリーキノロンの多くは、投与方法が1日1回に設定されています。濃度依存型であり、1日の投与量が同じなら、複数回に分けるより1回にまとめて投与した方が優れた効果が期待できるからです。LVFX、MFLX、GRNX、LSFXはいずれも1日1回投与します。

LVFX同様に、②STFXも分割投与（1回50mg・1日2回）で承認後、2011年8月に1回100mg・1日1回投与が追加された経緯があります。

一方で、③TFLXは1日300〜450mgを2〜3回に分けて投与します（肺炎の場合）。1990年に発売後、今でも承認時のままで、LVFXやSTFXのように用法用量の変更はありません。キノロン薬は濃度依存型であることを考えると、1日2回投与の選択が望ましいと考えられます。

レスピラトリーキノロンの抗菌スペクトル

キノロン薬、世代ごとの抗菌スペクトルは以下の通りです。

本当にざっくりとしたイメージです^_^

分類	抗菌薬（例）	肺炎球菌	ブドウ球菌	グラム陰性桿菌	非定型細菌	嫌気性菌
第1世代	NA（ナリジクス酸） PPA（ピぺミド酸）			狭い
第2世代	OFLX（オフロキサシン CPFX（シプロフロキサシン） LFLX（ロメフロキサシン） PZFX（パズフロキサシン）
第3世代	TFLX（トスフロキサシン） LVFX（レボフロキサシン）					弱い
第4世代	MFLX（モキシフロキサシン） GRNX（ガレノキサシン） STFX（シタフロキサシン） LSFX（ラスクフロキサシン）

 肺炎球菌に対する抗菌活性の向上
 嫌気性菌に対する抗菌スペクトル拡大

 肺炎球菌に対する抗菌活性の向上

第3世代 第4世代の図式です。

第4世代のレスピラトリーキノロンはグラム陽性球菌（特に肺炎球菌：Streptococcus pneumoniae）に対する抗菌活性が向上しています。

 グラム陽性球菌に対するMIC比較

 嫌気性菌に対する抗菌スペクトル拡大

同様に、第3世代 第4世代の図式です。

第4世代のレスピラトリーキノロンは嫌気性菌に対する抗菌活スペクトルが拡大しています。特にSTFXは嫌気性菌に対する活性が強いのが特徴です。

 偏性嫌気性菌に対するMIC比較

レスピラトリーキノロンの注射薬

	クラビット点滴静注	ラスビック点滴静注
一般名 (略号)	レボフロキサシン （LVFX）	ラスクフロキサシン （LSFX）
規格	バッグ500mg/100mL バイアル500mg/20mL	キット150mg
適応	外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、前立腺炎（急性症、慢性症）、精巣上体炎（副睾丸炎）、腹膜炎、胆嚢炎、胆管炎、腸チフス、パラチフス、子宮内感染、子宮付属器炎、炭疽、ブルセラ症、ペスト、野兎病、Q熱	肺炎、肺膿瘍、慢性呼吸器病変の二次感染
投与方法	1回500mg・1日1回	1回300mg・1日1回（初回） 1回150mg・1日1回（2回目以降）

レボフロキサシン（LVFX）とラスクフロキサシン（LSFX）には注射薬があります。

ポイントは3つです。

 .経口投与が困難なケースに使用できる
 .注射薬にのみ認められた適応がある
 .同成分で経口スイッチ療法が行える

①注射薬の選択肢があるLVFXとLSFXは他のレスピラトリーキノロンに対して優位性があるといえます。特に入院治療では経口薬よりも点滴治療が優先される場合があるからです。重症患者は基本的に点滴治療を行います。また是非はあるにせよ、誤嚥性肺炎の方は一時的に絶食になることが多いです。また、嚥下機能の低下や消化管の機能障害等で点滴を選択するケースも少なくありません。

②LVFXとLSFXの注射薬は経口薬には認められていない適応があります。上表のマーカーを引いた部分です。レボフロキサシンは腹膜炎、ラスクフロキサシンは肺膿瘍に対して使用できます。

③LVFXとLSFXは注射薬から内服薬へ同成分の切り替えが可能です。点滴投与を始め、経口投与が可能になった時点で、内服治療へ変更といったスイッチ療法が選択できます。どちらもバイオアベイラビリティーが高く（クラビット：98%、ラスビック：ほぼ100％）、同じ用量で治療の継続が可能です。ただし、ラスビックは点滴と内服薬で1回量が異なるため、減量（150mg→75mg）にて投与を継続するかたちになると考えられます。

レスピラトリーキノロンの代謝・排泄経路

商品名	オゼックス錠	クラビット錠	アベロックス錠	ジェニナック錠	グレースビット錠	ラスビック錠
略号	TFLX	LVFX	MFLX	GRNX	STFX	LSFX
排泄経路	② 腎/胆汁	① 腎	③胆汁	②腎/胆汁	②腎/胆汁	③胆汁
尿中排泄率	未変化体 45.8%	未変化体 83.76%	未変化体 19.6%	49.6%	未変化体 70.0%	未変化体 8.4%
腎障害時 の投与	高度  減量	CLcr＜50  減量		CLcr＜30 BW＜40kg  減量	CLcr＜50  減量
肝障害時 の投与			重度  禁忌			中等度 重度  慎重投与
CYPの代謝						CYP3A4
CYPの相互作用						誘導薬 阻害薬

押さえておきたいのは4点です。

 .代謝経路の違い（腎・腎/胆汁・胆汁）
 .腎機能に応じた投与量調節必要（TFLX,LVFX,GRNX,STFX）
 .肝機能障害がある人は注意（MFLX,LSFX）
 .CYPの相互作用に注意（LSFX）

①レスピラトリーキノロンの代謝経路は大きく3つ。LVFXは腎排泄型、MFLXとLSFXは胆汁排泄型、その他は腎/胆汁排泄型です。この違いは投与量の調節や投与の可否に関係します。

②TFLX、LVFX、GRNX、STFXは投与前に腎機能のチェックが欠かせません。高齢者やCKD患者では、排泄遅延により、副作用のリスクが高まるからです。特に、LVFXは尿中排泄率が80%を超えており、CLcrの数値によって以下の投与量調節が必要になります。

mL/min	1日目	2日目	3日目	4日目	5日目
CLcr≧50	500mg	500mg	500mg	500mg	500mg
20≦CLcr＜50	500mg	250mg	250mg	250mg	250mg
CLcr＜20	500mg		250mg		250mg

③MFLXとLSFXは投与前に肝機能のチェックが必要です。

	アベロックス錠	ラスビック錠
重度	禁忌	慎重投与
中等度	記載なし	慎重投与
軽度	記載なし	記載なし

MFLXは重度（Child-Pugh分類クラスC）の方には使用できません（禁忌）

血中濃度増加による副作用リスク、臨床試験で除外されており有効性と安全性が確認されていないためです。Child-Pugh分類クラスAとBの方では、代謝物（薬理活性なし）のAUCは増加したものの、未変化体（薬理活性あり）は大きな差は認められませんでした。

LSFXは中等度以上（Child-Pugh分類クラスBC）の方は慎重に投与する必要があります

肝機能障害の程度によって、AUCの増加が認められており、副作用発現が懸念されるからです。

④LSFXはCYPで代謝されます

ヒト肝ミクロソームを用いてCYP分子種の代謝活性に対するラスクフロキサシンの阻害効果を検討したところ、ラスクフロキサシンはCYP3A4及びCYP2C8を時間依存的に阻害した。ヒト凍結肝細胞を用いてCYP分子種に対するラスクフロキサシンの誘導能を検討したところ、CYP1A2及びCYP3A4に対する誘導作用が認められた。そのため。注意薬の設定もあります。

ラスビック錠　電子添文

ここが他剤と異なる点ですね。CYP3A4及びCYP2C8の阻害作用はそこまで強くなく、併用注意には特に記載がありません。一方で、CYP3A4の誘導作用はLSFXのAUC低下を招き、有効性が減弱する可能性があり、併用注意薬としてリファンピシン、フェニトイン、カルバマゼピンが挙げられています。

本薬とイトラコナゾールとを併用したときの本薬のAUC増加の程度1.46倍を踏まえると、本薬の代謝におけるCYP3Aの寄与は大きくはないと考えられるものの、本薬とCYP3A誘導剤との併用により、本薬の曝露量低下が想定されること、本薬の曝露量が低下すると、本剤の有効性が減弱する可能性があること等を踏まえると、本薬とCYP3A誘導剤との併用について注意喚起する

ラスビック錠　PMDA 審査結果報告書

レスピラトリーキノロン：重要な基本的注意の比較

最後に、電子添文の重要な基本的注意を比較します。ここは、適正使用の観点から医療従事者が行うべきことが書かれており、薬剤師が日常業務を行う上で大切な部分です。（◯は記載あり、ーは記載なしです）

商品名	オゼックス錠	クラビット錠	アベロックス錠	ジェニナック錠	グレースビット錠	ラスビック錠
略号	TFLX	LVFX	MFLX	GRNX	STFX	LSFX
耐性菌
車の運転		注意	禁止	注意
QT延長			併用禁忌あり
大動脈瘤、大動脈解
ショック、アナフィラキシー
その他

 レスピラトリーキノロンの乱用は避ける

広域スペクトルであり、安易な使用は耐性菌の出現を招くからです。重大な副作用も多く、安全性も軽視できません。「感受性の確認」と「投与期間の最小化」に努めなければなりません。実際、感受性を確認せずに経験的に使うことも多いですが…。なぜか、アベロックスには記載がありませんが、同様の対応が必要です。

本剤の使用にあたっては、耐性菌の発現等を防ぐため、原則として感受性を確認し、疾病の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめること。

重要な基本的注意、グレースビット、その他

 車の運転に対する説明が必要なレスピラトリーキノロン
（LVFX、MFLX、GRNX）

意識障害等のリスクがあり、投与前に車の運転等、機械の操作に対する説明を行わなければなりません。レボフロキサシンとジェニナックは「注意」、モキシフロキサシンは「禁止」である点は押さえておきましょう。

意識障害等があらわれることがあるので、自動車の運転等、危険を伴う機械の操作に従事する際には注意するよう患者に十分に説明すること。

クラビット錠、ジェニナック錠　重要な基本的注意

失神、意識消失、めまい等があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。投与にあたっては、これらの副作用が発現する場合があることを患者等に十分に説明すること

アベロックス錠　重要な基本的注意

 特にQT延長のリスクが高いレスピラトリーキノロン
（MFLX）

ニューキノロン薬はQT延長のリスクがある薬剤として有名ですが、アベロックスはQT延長に特に注意が必要なレスピラトリーキノロンです。併用禁忌、併用注意の薬剤も挙げられています。

本剤投与によりQT延長がみられていることから、心血管系障害を有する患者に対しては、本剤の投与を開始する前に心血管系の状態に注意をはらうこと

アベロックス錠、重要な基本的注意

レスピラトリーキノロン：QT延長に関する記載の有無

スクロールできます

商品名	オゼックス錠	クラビット錠	アベロックス錠	ジェニナック錠	グレースビット錠	ラスビック錠	ラスビック点滴
略号	TFLX	LVFX	MFLX	GRNX	STFX	LSFX	LSFX
禁忌			QT延長のある患者				QT延長のある患者
併用禁忌			クラスⅠA,Ⅲの抗不整脈薬				クラスⅠA,Ⅲの抗不整脈薬
慎重投与
併用注意		デラマニド	エリスロマイシン,抗精神病薬,三環系抗うつ薬	クラスⅠA,Ⅲの抗不整脈薬		クラスⅠA,Ⅲの抗不整脈薬	チアジド系利尿剤,ループ系利尿剤,糖質副腎皮質ホルモン剤,ACTH,グリチルリチン製剤
重大な副作用

アベロックスとラスビックの注射はQT延長に十分な注意が必要な薬剤だといえます。一方で、グレースビットはQT延長のリスクが低く、代替薬として考慮できる薬剤ですね。

 大動脈瘤、大動脈解のリスク

すべてのレスピラトリーキノロンに共通の項目です。海外の疫学研究において、フルオロキノロン薬を投与後に大動脈瘤、大動脈解離のリスクが増加するとの報告を受けて、2019年1月に厚生労働省より、添付文書改訂の指示が出ました。

 大動脈瘤、大動脈解離を引き起こすことがあるので、観察を十分に行うとともに、腹部、胸部又は背部に痛み等の症状があらわれた場合には直ちに医師の診察を受けるよう患者に指導すること

重要な基本的注意

 ショック、アナフィラキシーに関する記載があるレスピラトリーキノロン
（MFLX、GRNX）

なぜ、他の薬剤に記載がないのか？詳細はわからなかったのですが、基本的にどのレスピラトリーキノロンも過敏症状のリスクはあるので、十分な問診は必要だと思います。

アベロックス）ショック、アナフィラキシーがあらわれるおそれがあるので、事前にアレルギー既往歴、薬物過敏症等について十分な問診を行うこと

ジェニナック）ショック、アナフィラキシーが報告されているので、本剤の使用前にアレルギー既往歴、薬物過敏症等について十分な問診を行うこと

重要な基本的注意

 その他

オゼックスは投与中に腎障害、肝障害のフォローが必要！

 急性腎障害、間質性腎炎、腎性尿崩症等の重篤な腎障害、肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、定期的に検査を行うこと

オゼックス錠　重要な基本的注意

クラビット錠は、投与期間が長い場合にはフォローが必要！

長期投与が必要となる場合には、経過観察を十分に行うこと。

クラビット錠　重要な基本的注意

まとめ

今回は、レスピラトリーキノロンの特徴についてまとめました。

私は、どれもほとんど一緒、大差はないと認識していたのですが、

意外と違いはありましたね^_^

ポイントを抜き出すと下記です！

日常業務にお役立て頂けたらと嬉しいです！