腎機能が悪い人に注意！投与量チェックを見逃すと危険な薬ベスト5

腎機能に応じた投与量かどうかの確認は、薬剤師が行う大切な仕事のひとつです。

処方箋にならんだ薬品名を眺めて、腎排泄型薬剤がパッと区別できれば仕事がはかどります。

加えて、「あっ、この薬は要注意！」と、危険を察知できれば、安全な薬物療法を支援できますよね。

一方で、危険な薬に気づかなかったり、見逃してしまうと、とても危険な状況を招きます。

「それだけは絶対に避けたい！」

ですよね。そこで今回は、腎排泄型薬剤のなかでも「見逃すと危険な薬」を厳選しました。独自ランキング形式で紹介します。

さっそく第5位から順に発表していきますね。

第5位)抗ヘルペスウイルス薬

第5位は、抗ヘルペスウイルス薬！

みんな知ってるように、腎排泄型薬剤の代表です。尿中未変化体排泄率が高く腎機能に合わせて投与量の調節が必要になります。

帯状疱疹や単純ヘルペスなどの治療薬で、皮膚科専門医だけでなく一般医も処方する臨床でよく見かける薬ですね。

代表的な薬剤は下記です。

特徴を簡単に確認すると、アシクロビルは１日5回投与です。バイオアベイラビリティが低いためですね。一方、バラシクロビルはプロドラッグ化で吸収率がUP、投与回数は1日3回になりました。

ファムシクロビルは活性体ペンシクロビルのプロドラッグです。中枢移行が低く精神障害が起こりにくいのが特徴ですね。

過量投与のリスクは下記です。

アシクロビルの尿中未変化体排泄率は約85%です。投与量の殆どが腎臓から排泄されます。しかも、タンパク結合率は9〜33%と低く、遊離型の脳内移行が良いので過量投与の場合、容易に精神障害が発現します。

だから、抗ヘルペスウイルス薬は腎機能に合わせた投与量設計が必要です！見逃さないように気をつけましょう。

第4位)腎排泄型の抗不整脈薬

第4位は、腎排泄型の抗不整脈薬です。

ピルシカイニド、ソタコール、シベンゾリンなどですね。

尿中未変化体排泄率が高く、腎機能に応じた投与量設計が必須です。また、血中濃度の安全域が狭いため、定期的なTDMと副作用モニタリングが欠かせません。

過量投与のリスクは下記です。

腎機能のチェック漏れは命に関わります。うっかり見逃して心停止になることは何としても避けないといけません。

尿中未変化体排泄率はなんと約86%です。腎排泄型抗不整脈薬の代表ですね。

ほかにもあります。腎排泄型の抗不整脈薬は以下のとおりです。

参考文献）PN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 4 2012

この中で、臨床でよく見かけるのがシベンゾリンです。

2012年7月に心停止による死亡２例(高度の腎機能障害患者)の報告を受けて適正使用情報が発行されました。その中で下記の注意喚起がされています。

第3位)神経障害性疼痛治療薬プレガバリン

そして第3位は、神経障害性疼痛治療薬のプレガバリン(リリカ)です。

もともと「帯状疱疹後神経痛」の適応で発売されました。その後、「末梢性神経障害性疼痛」「繊維筋痛症に伴う疼痛」と次々に適応が追加、今では中枢領域も含めた幅広い適応があります。

もう、神経痛だったら何でもリリカって感じですね。

過量投与のリスクは下記です。

これは知っての通りですね。承認時の副作用頻度は下記です。

発現頻度は総じて高い傾向があります。その後の調査で、特に65歳以上の高齢者で副作用が起こりやすいことがわかりました。

尿中未変化体排泄率は約90%です。

副作用のリスクを軽減するためにCKD患者や高齢者では、腎機能に合わせた投与量の調節が欠かせません。

転倒のリスクにも注意が必要です！

PMDAの添付文書情報メニューから２つのキーワード“重大な副作用”と“転倒”で検索すると、2剤がヒットします。

１つがプレガバリン。
もう一方はアジレクトです。最近発売されたパーキンソン病治療薬ですね。

プレガバリンは「転倒」が重大な副作用と記載された数少ない薬（以前は唯一）です。

2012年7月に発行された「リリカカプセル®︎適正使用のお願い」には、以下の留意事項が記載されています。

・めまい、傾眠、意識消失に加えて、転倒に対する注意喚起を行うこと
・CKD患者や高齢者では、副作用が起こりやすいので初回はできるだけ少量から忍容性を確認しながら効果を見ながら用量を増やすこと

プレガバリンには「潜在的な骨折リスク」があり、リスク軽減のために腎機能に合わせた投与量調節が欠かせません。特に高齢者やCKD患者では要注意ですね。

実際に副作用の確認をしてると、ふらつきや浮動感の訴えは多い印象があります。忍容性を確認しながら投与量を調節していくのが基本です。

第2位)ビグアナイド系糖尿病薬メトホルミン

さて、第2位は、糖尿病治療薬のメトホルミンです。

メトホルミンは、心血管イベント抑制効果が注目されて、世界的には2型糖尿病治療の第一選択薬です。

ただ、国内はというと、DPP-4阻害薬が一番使われている印象があります。副作用が怖い…というイメージがまだまだ強いようですね。

過量投与のリスクは下記です。

メトホルミンの副作用で有名なのは乳酸アシドーシスですね。

肝臓でアミノ酸や乳酸からグルコースを生成する糖新生を阻害することで、乳酸が体内に蓄積しやすくなります。過剰な乳酸は肝臓で代謝されるものの、代謝能力を上回ると乳酸アシドーシスを引き起こしてしまうのです。

2010年5月〜2018年3月31日の期間に、報告された乳酸アシドーシスは179例。主なリスク因子として以下の3点が指摘されてます。

メトホルミンの尿中未変化体排泄率は85%。

CKD患者や高齢者だけでなく、脱水症状により一時的に腎血流量が低下した場合にも、副作用が起こりやすく注意が必要です。

メトホルミンの適正使用に関するRecommendationによれば、CKD患者(透析患者を含む)に対する腎機能チェック方法は以下のとおりです。

・推定糸球体濾過量eGFRで評価すること
・eGFRが30未満の場合にはメトホルミンは禁忌
・eGFRが30〜45の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与

しかし、RecommendationではeGFRを用いた腎機能評価方法に改められたのです。
「eGFRが30mL/min以上」がメトホルミンを投与できる条件。30〜45mL/minでは乳酸アシドーシスのリスク因子を考慮して慎重に投与します。

第1位)抗凝固薬ダビガトラン

第1位は、ダントツで、抗凝固薬のダビガトラン（プラザキサ）です。

ダビガトランは経口抗トロンビン薬、通称DOACと呼ばれています。メリットは、定期的な血液検査が要らず、頭蓋内出血のリスクも低い、さらに薬や食べ物との相互作用も少ないことです。

発売当初はワルファリンに代わる抗凝固療法薬として注目されました。ところが、発売後から5ヶ月足らずで、ブルーレターが発行される事態に。重篤な出血性副作用が81例、そのうち5例の死亡が報告されたのです。

過量投与のリスクは、出血の副作用。もはや、超有名ですよね。

プルーレター発行後、しばらくしてダビガトランの市販直後調査結果が報告されました。

2011年3月から6ヶ月の期間の報告件数は以下のとおりです。（※プラザキサカプセル®︎市販直後調査・最終報告より）

出血事象が見られた患者さんの多くに腎機能障害が認められ、中には禁忌の人も。この報告から、腎機能チェックの甘さが露呈されたわけです。

ダビガトランの未変化体尿中排泄率は80%。他のDOACと比べる飛び抜けています。

腎機能に合わせた厳密な投与量調節が必要で、処方前のeGFRチェックが欠かせません。

しかも、バイオアベイラビリティ(BA)は約6.5%。

ダビガトランがP糖蛋白の基質となり消化管腔へ排出されるためです。下記薬剤との相互作用に注意が必要になります。

血中濃度上昇による出血性合併症の危険が高まるので併用薬のチェックが大切です。

まとめ

今回は腎排泄型薬剤のなかでも「見逃すと危険な薬」を厳選、独自ランキング形式で紹介しました。

処方箋を見て、注意すべき腎排泄性薬剤はないか？

安全な薬物療法をサポートするために、危険を察知できる確かな目を持っておきたいですね。

毎回添付文書や書籍を確認する余裕はないので、普段目にする機会の多い薬剤と腎機能別の投与量をまとめておくと、処方監査もスムーズに行えます♪