SGLT2阻害薬は手術前から休薬を！

2021 11/20

2020年12月27日 2021年11月20日

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今回のテーマはSGLT2阻害薬の術前休薬！

手術前に休薬が必要な薬はいくつかあります。

抗血小板薬
抗凝固薬
SERM
低用量ピル

…などが有名ですね。

実はこの中に、SGLT2阻害薬も加わります

しかし、血液サラサラ系のように認知度は高くありません。手術を受けると聞いて、「あっ、SGLT2阻害薬を飲んでいないかな…」と咄嗟に思い浮かぶ人は少ないからです。

しかも、

「手術前」からやめる！

というのが、イマイチわかりにくくないですか？もちろん、「手術日」や「手術後」にやめるのは理解できます。絶食または食事量が少ないときには低血糖症状のリスク（単独では低いけど）が懸念されるからです。でも、手術前のイメージは湧きにくいですよね。

今回はSGLT2阻害薬について、なぜ術前休薬の認知度が低いのか、その背景を考察しながら「手術前からやめるべき理由」と「休薬期間」について共有したいと思います。

SGLT2阻害薬とは？

まずは基本事項の確認から。SGLT2阻害薬は最近話題の薬ですね。もともと2型糖尿病の薬として登場しました。尿細管におけるグルコースの再吸収を妨げて、インスリン非依存的に血糖値を下げる効果があります。単独では低血糖症状を起こしにくいのが特徴ですね。

まもなくして、一部で1型糖尿病に適応が拡大しました。また、海外の大規模臨床試験で心血管イベントの抑制効果等が明らかになり、心臓や腎臓の保護作用に注目が集まっています。最近では慢性心不全に適応が追加になった薬剤もありますよね。

術前休薬の認知度が低い理由

SGLT2阻害薬の術前休薬、認知度が低い理由は大きく2つあると思います。

添付文書に明確に書いていない
術前休薬の理由がはっきりしない

正直言って①添付文書の表記がわかりにくい！

下記のように、よく見ると確かに書いてあるけど、他の情報に紛れており見落としかねません。さらっと読むだけではスルーしてしまいそう…。

禁忌　
重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者
各SGLT2阻害薬、添付文書

一方で、SERMはわかりやすい

以下のように、医療者が取るべき行動が具体的に明記されているからです。これならきっと見逃さないですよね。

重要な基本的注意　静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症、肺塞栓症、網膜静脈血栓症を含む）のリスクが上昇するため、長期不動状態（術後回復期、長期安静期等）に入る3日前には本剤の服用を中止し、完全に歩行可能になるまでは投与を再開しないこと　
エビスタ錠　　添付文書

※選択的エストロゲン受容体モジュレーター（Selective Estrogen Receptor Modulator：SERM）

では、添付文書に記載があるのを知っていたとして、

②どうして術前に休薬しなければならないのか？

理由がピンときません……。

もちろん、抗血小板薬や抗凝固薬であればよくわかります。手術中や手術後の出血リスクが高まるからです。明快ですね。

しかし、「手術前にSGLT2阻害薬を止める、その理由は……？」と聞かれたらどうでしょう。私もこの記事を書くまでは答えられませんでした。

糖尿病薬のため手術当日や手術後に止めるのはわかっていても、「手術前は？」と言われると、「はてなマーク」が頭に浮かぶ人も多いのではないでしょうか？

SGLT2阻害薬は術前に休薬しないといけないのに、その記載は添付文書内にしれっと紛れ込んでいるし、その理由もイメージしにくいのが、認知度を下げる要因だと思います。

SGLT2阻害薬を手術前に中止する理由

では、手術前にSGLT2阻害薬を休薬すべき理由は何か？

答えは糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis：DKA）を予防するためです

なぜ、SGLT2阻害薬でDKAが起こるのか、具体的に説明します。

DKAとは？

インスリンの絶対的欠乏による代謝障害のことです。グルコースに代わって脂質の代謝が亢進し、以下のようにケトン体が過剰に作られます。

・トリグリセリド→脂肪酸→ケトン体（アセト酢酸、アセトン、βヒドロキシ酪酸）

グルコースの代謝障害により、血中ケトン体濃度の上昇（ケトーシス）と高血糖、アシドーシスが起こる、これがDKAの病態です。症状が進行すると意識低下や昏睡、場合によっては死に至る場合もあります。危ないですね。

DKAの病態

高血糖（250mg/dL）
ケトーシス（βヒドロキシ酪酸↑）
アシドーシス（pH7.3以下）

参考文献）糖尿病診療ガイドライン2019

SGLT2阻害薬はDKAを引き起こす可能性がある

血糖低下作用に伴うインスリンの減量や中止により、グルコースの代謝障害を招くからです。1型糖尿病の人はもちろん、2型糖尿病の人でも極端な糖質制限時は注意が必要です。

また、SGLT2阻害薬の投与中はDKAの発見が遅れるのも問題視されています。インスリン非依存的に尿中へ糖を排泄することにより、血糖値の上昇が抑えられるからです。正常血糖ケトアシドーシスといいます。

一方で、周術期もDKAが起こりやすい状態！

ここがポイント！

侵襲ストレスによりインスリン分泌が低下する一方で、拮抗ホルモンであるグルカゴンやアドレナリンの作用が亢進するからです。脂肪分解によりケトン体の生成が高まります。

つまり、「SGLT2阻害薬」と「周術期」はどちらもDKAのリスク因子なのです

SGLT2阻害薬を飲んだままだと、周術期のDKAのリスクが高まります。だから、周術期（手術前後）に休薬が必要になるわけです。

SGLT2阻害薬を中止するタイミング

では、手術前休薬が必要として、どのくらい前に中止すべきか？

添付文書には記載がありません

先述のとおりです。webで検索すると「1日前」と決めている施設が多い印象があります。

FDAが添付文書を変更！

ご存知の人も多いかも知れませんが、2020年3月にアメリカ食品医薬品局（FDA）がSGLT2阻害薬の手術前休薬について、添付文書の変更を承認しました。

FDA revises labels of SGLT2 inhibitors for diabetes to include warnings about too much acid in the blood and serious urinary tract infections

術前休薬のタイミングは以下のとおり

少なくとも３日前

少なくとも４日前

カナグリフロジン（カナグル）
ダパグリフロジン（フォシーガ）
エンパグリフロジン（ジャディアンス）

エルツグリフロジン（国内未発売）

なぜ、3日前なのか？

明確な記載はないですが、おそらく半減期と関係があると思います。血中から消失するまでの期間とおおよそ一致するからです。薬剤が血中から消失するまでの期間は、半減期（t_1/2）の4〜5倍に相当します。計算すると下記です。

一般名	半減期	血中から消失するまでの時間
ダパグリフロジン	約8〜12時間	32〜60時間
カナグリフロジン	約10時間	40〜50時間
エンパグリフロジン	約14〜18時間	56〜90時間

※半減期は各添付文書を参照

薬剤間で多少の差はあるものの、おおよそ3日程度ですね。

では、国内でのみ発売されている薬はどうすれば？

半減期から考えて、上記薬剤と同様に3日前で良いと考えられます

以下のように半減期も大きく変わらないからです。ただし、トホグリフロジンは半減期が短めなので1、2日くらい前でも良いかも知れません。

一般名	半減期	血中から消失するまでの時間
イプラグリフロジン	約15時間	60〜75時間
トホグリフロジン	約5.4時間	22〜27時間
ルセオグリフロジン	約11時間	44〜55時間

※半減期は各添付文書を参照

このように、国内の添付文書には明確な休薬期間が示されておりませんが、FDAの基準を参考に、予定手術の少なくとも3日前からの休薬が望ましいといえます。

国内もFDAに準ずる対応を追加！

SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendationにおいても、下記のように周術期の対応が追加されました（2020年12月25日改訂）。