今回のテーマは高カリウム血症の原因薬剤！
「採血の結果、カリウム値が高いけど原因がよくわからない」
ときどきありますよね。もしかすると、薬剤が原因（＝薬剤性）かも知れません。
気付かないと、症状が悪化したり、不必要にカリウムを下げる薬が追加されることもあります。それだけは避けたいところ…。
一方で、薬ありきで話を進めるのもよくありません。当然ながら薬だけが原因と限らないからです。病態による可能性も合わせて評価することが求められます。ここが難しい……。
本記事では、はじめに①高カリウム血症の代表的な原因薬を、そのあとに②薬と断定する前に忘れず確認すべきポイントを解説します。
高カリウム血症の原因薬剤：作用機序ごと
まずは、高カリウム血症の原因薬剤から。作用機序別に大きく６パターンあります。
- レニン-アンジオテンシン系抑制
- アルドステロンブロッカー
- 尿細管のNaチャネル遮断
- 尿細管Na+-K+-ATPase遮断
- 細胞外へのカリウム移動
- カリウム製剤・含有薬の過剰投与
代表的な薬剤を示しながら解説しますね。
レニン-アンジオテンシン系抑制
大きく6種類あります。
- ACE阻害薬
- ARB
- レニン阻害薬
- ARNI
- NSAIDs
- ヘパリン
どうして、血清カリウム値が下がるのか？いずれも、間接的に腎におけるナトリウムイオンの再吸収とカリウムイオンの排泄を担うアルドステロンの働きを弱めるからです。
①ACE阻害薬と②ARBで高カリウム血症が起こるのは有名ですね。③レニン阻害薬は薬自体があまり知られてないけどハイリスクです。⑤NSAIDsと⑥ヘパリンはよく使われている薬ですが、高カリウム血症の認知度はそれほど高くありません。
④ARNIは最近発売された慢性心不全の薬です。高カリウム血症を引き起こす可能性があります。詳細は下記を参照してくださいね。
作用機序と代表的な薬剤等は下記にまとめています。ご確認くださいね。
- 高血圧、慢性心不全等の薬
- エナラプリル、リシノプリル等
- アルドステロンの産生・分泌抑制（アンジオテンシンⅠからⅡの変換阻害→AT1刺激↓）
- 重大な副作用…高カリウム血症の記載あり
※AT1：アンジオテンシンⅡ1受容体
- 高血圧、慢性心不全等の薬
- カンデサルタン、オルメサルタン等
- アルドステロンの産生・分泌抑制（AT1受容体をブロック）
- 重大な副作用…高カリウム血症の記載あり
- 高血圧の薬
- アルドステロンの産生・分泌抑制 （レニン阻害→RASを抑制）
- アリスキレン（ラジレス）
- 重大な副作用…高カリウム血症の記載あり
- ACEiとARBなど併用注意、糖尿病合併例は原則禁忌（高K血症のリスク）
- 慢性心不全の薬
- アルドステロンの産生・分泌抑制（ARBバルサルタンの効果）
- サクビトリルバルサルタン（エンレスト）
- 重大な副作用…高カリウム血症の記載あり
- 解熱消炎鎮痛薬
- レニンの分泌抑制（尿細管でNa再吸収とK排泄を低下させる作用もあり）
- ロキソプロフェン、エトドラク、セレコキシブなど
- 重大な副作用…急性腎障害に伴う高カリウム血症と記載あり
- 血栓塞栓症、DIC等の薬
- アルドステロンの産生抑制
- ヘパリンNa、ヘパリンCa
- その他の副作用…低アルドステロン血症（長期投与）と記載あり
アルドステロン受容体阻害
大きく５種類あります。
- スピロノラクトン（アルダクトン）
- エプレレノン（セララ）
- エサキセレノン（ミネブロ）
- カンレノ酸（ソルダクトン）
- トラセミド（ルプラック）
①スピロノラクトンは高血圧や浮腫、原発性アルドステロン症に用いられます。②エプレレノンは高血圧と慢性心不全、③エサキセレノンは高血圧に使われる薬剤です。ミネブロとセララは下記にまとめていますのでご覧下さいね。
④カンレノ酸は注射薬です。主にスピロノラクトンが経口できない場合に用いられます。⑤トラセミドは抗アルドステロン作用を併せ持つループ利尿薬です。フロセミドよりも低カリウム血症が起こりにくいのが特徴ですね。
上記薬剤はアルドステロン受容体の阻害により、高カリウム血症を引き起こす可能性があります。RAS抑制薬との違いはアルドステロンを直接ブロックするか否かです。5種類ともに重大な副作用に高カリウム血症の記載があります。
高カリウム血症の原因薬といえば、アルドステロンブロック作用のある薬剤ですね。真っ先に頭に思い浮かべましょう。
尿細管のNaチャネル遮断
大きく4つあります。
- トリメトプリム
- ペンタミジン
- メシル酸ナファモスタット
- トリアムテレン
いずれも作用点は遠位尿細管と集合管に存在するアミロライド感受性上皮型ナトリウムチャネル (amiloride sensitive epithelial sodium channel：ENaC) です。ENaC阻害により、ナトリウムの再吸収とカリウムの排泄を低下させ、高カリウム血症を引き起こす可能性があります。
①トリメトプリムはST合剤（抗菌薬）に含まれる成分（略号T）です。Sはスルファメトキサゾールですね。尿路感染や感染性腸炎、ニューモシスチス肺炎などに用います。②ペンタミジン（ベナンバックス）はニューモシスチスカリニ肺炎の治療薬です。
③ナファモスタット（フサン）は膵炎やDIC、あと血液透析時の灌流血液の凝固防止等に使います。④トリアムテレン（＊トリテレン・カプセル）はカリウム保持性の利尿薬ですね。
①③は重大な副作用に、②④はその他の副作用に高カリウム血症（電解質異常）の記載があります。上記4薬剤はRAS抑制とアルドステロンブロッカーに比べると認知度は下がります。見逃さないように気をつけたいですね。
尿細管Na+-K+-ATPase遮断
代表的な薬剤は2つです。
- シクロスポリン
- タクロリムス
①シクロスポリン（サンディミュン、ネオーラル）、②タクロリムス（プログラフ）ともに、高カリウム血症を起こす可能性があります。尿細管膜におけるNa+-K+-ATPase遮断作用により、カリウムイオンの排泄が妨げられるからです。
いずれも免疫抑制剤（カルシニューリン阻害薬）で、臓器移植時の拒絶反応の抑制、自己免疫疾患、アレルギー疾患などに用いられます。添付文書の記載は以下のとおりです。
重要な基本的注意
高カリウム血症が発現することがあるので、頻回に血清カリウムの測定を行うこと。なお、カリウム保持性利尿剤（スピロノラクトン、カンレノ酸カリウム、トリアムテレン）の併用あるいはカリウムの過剰摂取を行わないこと
プログラフ添付文書
重大な副作用
腎障害（5%以上）
腎機能障害は本剤の副作用として高頻度にみられる。主な発現機序は用量依存的な腎血管収縮作用によると考えられ、通常、減量又は休薬により回復する。BUN上昇、クレアチニン上昇を示し腎血流量減少、糸球体濾過値の低下がみられる。尿細管機能への影響としてカリウム排泄減少による高カリウム血症、尿酸排泄低下による高尿酸血症、マグネシウム再吸収低下による低マグネシウム血症がみられる。
ネオーラル添付文書
細胞外へのカリウム移動
大きく２つあります。
- β遮断薬
- ジギタリス製剤
上記薬剤も高カリウム血症の原因になります。細胞のNa+-K+-ATPaseの機能低下により、細胞内へのカリウムの移動が妨げられるからです。
β遮断薬は高血圧や不整脈、狭心症などに用いられます。カルベジロールとビソプロロールは慢性心不全の適応がある薬剤です。ジギタリス製剤（ジゴキシン、メチルジゴキシン、デスラノシド）は、強心作用によりうっ血性心不全や頻脈などに使用されます。
どちらも、先述した原因薬よりかはあまり知られていない印象があります。添付文書においても、重大な副作用や重要な基本的注意に大々的に記載されているわけではないからです。（その他の副作用にカルベジロールは記載あり）
ただし、薬理学的には十分に可能性があります。見落とさないように頭の片隅には置いておきたいですね。
カリウム製剤・含有薬の過剰投与
下記の薬剤は過剰投与により高カリウム血症を引き起こします。
- アスパラカリウム
- グルコン酸カリウム
- KCL注
- 注射用ペニシリンGカリウム
①から③を見逃すことは基本的にありません。薬歴を見れば簡単に発見できるからです。④が意外と盲点ではないでしょうか。まさか、抗菌薬にカリウムが沢山含まれていると思わないですよね。
ペニシリンG100万単位あたり、59.8mg（1.53mEq）のカリウムが含まれています。ちなみにアスパラカリウム錠300mg1錠あたりの含有量は1.8mEqです。
肺炎におけるPCGの投与量の目安は1200万単位/日ですので、アスパラK10錠/日に相当します。見落とさないように注意が必要ですね。
薬と断定する前に確認すべきポイント
先ほど、薬ありきで話を進めるのはよくないといいました。薬剤性はあくまでも除外診断だからです。
いろんな原因をくまなく調べたけど、高カリウム血症の原因が見つからない…。となると薬剤が原因かも？という流れですね。
つまり、薬以外の原因をできるだけ除外した後に、初めて薬が原因かも知れないといえるのです。
具体的に確認すべき事項を大きく4つあります。
- 偽性高カリウム血症
- カリウム摂取過剰
- 細胞外液への移動
- カリウム排泄障害
順番に見ていきますね。
偽性高カリウム血症
実は血清カリウム値が誤って高い数値を示すことがあります。知ってましたか？私は今回知りました(^_^;)
おもな原因は溶血です。
溶血が起こる原因は大きく3つあります。
- 採血手技…駆血帯の締め過ぎ（筋肉からK溶出）
- 血球成分…白血球、血小板増多（凝集によりK溶出）
- 採血後の保存…3時間以上（血球からK溶出）
血液検査票に溶血のコメントがあれば偽高値の可能性があります。カリウム値が高いときには、まず溶血が原因ではないか確認が必要ですね。
カリウム摂取過剰
血清K値が高いのはカリウムの取りすぎが原因かもしれません。たとえば下記です。
- K含有食品の過剰摂取（高齢者や腎機能低下例）
- 保存期間の長い赤血球製剤の投与
カリウムは野菜や果物、生肉や生魚などに多く含まれます。もちろん、通常の摂取量では問題ありませんが、過度な摂取や腎不全の方では高カリウム血症を起こす可能性があるので注意が必要です。
また、赤血球製剤の上清中にはカリウムが含まれています。保存期間が長くなるにつれて、上昇する傾向があり、以下のケースでは血清カリウム値の上昇を招く可能性があります。
血球製剤の上清中のカリウム値は、保存に伴い上昇し、特に放射線照射後はその速度が増加します。採血後14日のIr-RBC-LR-2 の上清中のカリウム総量は6mEq程度であり、通常の輸血ではほとんど問題となりません。しかし、低出生体重児や腎不全患者、熱傷や外傷等の急速に組織の挫滅を伴う病態、大量輸血等のハイリスク患者では、カリウム濃度の急速な上昇により心停止等を起こすことがありますので、注意が必要です。
日本赤十字社HP 医薬品情報 輸血の副作用より
薬剤性を判断する前に、食物からの過量摂取、輸血の有無についても確認しましょう。
細胞外液への移動
もともとカリウムの大部分は細胞内に存在していますが、下記のケースでは細胞外へKの移動が起こり高カリウム血症を合併する可能性があります。
- 代謝性アシドーシス
- インスリン不足
- 横紋筋融解症
- 腫瘍崩壊症候群
- 熱傷など
代謝性アシドーシスで高カリウム血症になる機序は下記です。
- 細胞膜に存在するNa/H交換輸送体の活性化
- →Hが細胞内へNaが細胞外へ
- →二次的にNa-K-ATPポンプ機能低下
- →細胞内へのK取り込み低下（高K血症）
インスリン不足も血清Kが上昇します。インスリンは細胞内へグルコースとともにカリウムを移動させるからですね。
また、横紋筋融解症、腫瘍崩壊症候群、熱傷などでは、細胞の崩壊により、カリウムが細胞外へ移動、高カリウム血症を起こします。
薬剤性を判断する前に、細胞外液へのK移動の可能性を考える習慣を身につけておきたいですね。
カリウム排泄障害
大きく3つに分類できます。
- 腎不全
- 低アルドステロン症（副腎不全、アジソン病など）
- 皮質集合管機能障害（閉塞性尿路疾患、ループス腎炎、アミロイドーシス、腎移植後など）
カリウムの排泄は主に腎臓で行われます。集合管におけるナトリウムの再吸収とカリウムの排泄がおもな機序です。
腎不全の患者さんは、高K血症を起こしやすくなります。糸球体ろ過量の低下により集合管に到達するNa量が減る分、カリウムの排泄も減るからです。また、低アルドステロン症や皮質集合管機能障害ではENaCの機能低下等によりカリウムの排泄が妨げられます。
薬剤性を判断する前に、カリウムの排泄障害がないか確認が必要です。ここはかなり難易度が高めですね。
まとめ
今回は「高カリウム血症の原因薬剤」と「薬と断定する前に確認すべき点」を解説しました。
ポイントは下記の２点です。
①薬剤性は見逃す可能性が高い
高カリウム血症の原因薬は多岐にわたるからですね。RAS抑制、アルドステロンブロッカー、NSAIDs、ヘパリン、尿細管Naチャネル遮断薬、カルシニューリン阻害薬、β遮断薬、ジギタリス製剤など有名どころからあまり知られていない薬まで、いろいろあります。
全部覚えきれない…(^_^;)
「不必要な処方を防ぐ」ために、まずは薬剤性を疑い原因薬をひとつずつ調べていく作業がことが大切だと思います。
②薬剤性かどうか、判断の難しさ
血清カリウム値の上昇は薬だけで起こるわけではないからですね。Kが上昇したのはなぜか？排泄経路の障害や病態なども合わせての評価が求められます。
わからないときは医師に聞いてみるのがいいですね。
「不必要に薬の中止を行わない」ように、薬以外の原因を否定する努力の重要性も感じました。
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