脳梗塞を予防する薬！抗凝固薬と抗血小板薬の使い分け

脳梗塞の予防薬といえば、

血液をサラサラにする薬ですよね。真っ先に頭に思い浮かびます。

といっても、どういう状況で薬が処方されたのか？

人によってさまざまです。たとえば、自宅で倒れていたところを発見されて、救急搬送後に一命を取り止めた患者さん。このイメージが一番多いでしょうか？

ほかにもいくつか状況があります。生活習慣病の既往や年齢的にみて「そろそろ飲んでおきましょうか」と言われ、処方された人や不整脈を理由に飲むケース……など。

脳梗塞の予防薬を飲んでいる人は、下記4パターンに大別できます。

1次予防は「過去に脳梗塞を起こしたことがない人」の初発を防ぐこと、2次予防は「過去に脳梗塞を起こした人」の再発を防ぐことです

今回は「脳梗塞の病型」と「既往歴の有無」の視点から、抗血栓の使い分けについてまとめたので共有したいと思います。

脳梗塞の分類

脳梗塞は、以下のように3種類に大別できます。

ラクナ梗塞は、脳の細い動脈に血栓ができます。脳の主幹動脈から枝分かれしてより奥の細胞へ栄養や酸素を供給する穿通枝が梗塞部位です。高血圧が主な原因とされています。

アテローム血栓性脳梗塞の方は脳の太い動脈に血栓ができます。梗塞部位は中大脳動脈、内頸動脈、椎骨動脈、脳底動脈などです。できた血栓が剥がれてその先の血管を梗塞する場合もあります（＝塞栓性）。原因はコレステロールなどが血管壁にたまってできたアテロームによる動脈硬化です。ラクナ梗塞に比べて梗塞部位が広く、症状が重くなる傾向があります。

一方で、心原性脳塞栓症は、心臓でできた血栓が脳に運ばれて血管を閉塞するタイプの脳梗塞です。原因は心房細動や弁膜症などで、梗塞範囲が広く症状が重くなる傾向があります。

抗血栓薬の使い分け

ご存知のとおり、脳梗塞に用いる抗血栓薬は大きく2種類あります。

抗血栓薬の使い分けは以下のとおりです！

・心原性脳塞栓症…抗凝固薬
・非心原性脳梗塞…抗血小板薬

理由

心原性脳塞栓症は、静脈にできた凝固因子主体の血栓が詰まり、ラクナ梗塞とアテローム血栓性脳梗塞の方は、動脈で形成された血小板を多く含んだ血栓により閉塞するからです。

\脳梗塞の病型によって血栓の種類が異なる！/

心原性脳塞栓は静脈内にできた血栓（血液の停滞により凝固因子が活性化）が問題になります。だから、凝固因子のカスケードを阻害する抗凝固薬が使用されるわけです。一方で、非心原性脳梗塞は動脈内にできた血栓（血流が速いところでは血小板が活性化しやすい）が問題になります。そのため、血小板の凝集を阻害する抗血小板薬が用いられるわけです。

脳梗塞の病型により血栓の種類が異なり、それに合わせて抗血栓薬を使い分ける点は押さえておきましょう。

ここからは、下記4パターンごとに、抗凝固薬と抗血小板薬の使い方について具体的に見ていきます。

心原性脳塞栓症の一次予防

まずは、心原性脳塞栓症の一次予防について。

先述のように、静脈血栓症であり凝固因子主体の血栓のため、予防には抗凝固薬を用います。

心房細動があって今までに脳梗塞を起こしたことがない人（＝1次予防）は、抗凝固薬を開始するのが一般的です。もちろん、全例に用いるわけではありません。

心房細動のある方の薬物療法の要否はCHADS2スコアで評価を行います。「心房細動の患者さんがどのくらい脳塞栓を起こしやすいのか？」抗凝固薬の必要性を評価するわけです。

以下5つの項目に該当した数をスコア化します。点数は0〜6点。5項目なのに最大6点になるのはCHADS2（チャズツー）のSが、2ポイントだからです。

点数が多くなればなるほど発症リスクが高くなることを意味します。点数ごとの脳梗塞年間発症率は以下のとおりです。

薬剤の選択は以下のとおりです！

CHADS2スコア1点以上の場合に薬物療法が推奨されています。

第一選択はDOACです。ワルファリンは代替薬になります。

例えば、心不全と糖尿病があればスコアは2点で、予防のためにDOACを開始するかたちです。

0点でもリスク因子があれば薬物療法を考慮します。DOACやワルファリンのいずれかです。

ちなみに、機械弁置換術後や僧帽弁狭窄症の場合にはDOACの適応ではありません。スコアに関係なくワルファリンのみが推奨されているからです。生体弁の場合は、非弁膜症性心房細動に含まれ、DOACを選択できます。

心原性脳塞栓症の一次予防では、CHADS2スコアによって薬物治療の必要性を検討します。1点以上では発症予防のために抗凝固薬の投与を行う点は押さえておきましょう！

心原性脳塞栓症の二次予防

続いて、心原性脳塞栓症の2次予防について。予防薬に抗凝固薬を用いる点は変わりません。

心房細動があって今までに脳梗塞を起こしたことがある人（＝2次予防）は、再発を防ぐために抗凝固療法を始めます。CHADS2スコアでは脳塞栓症やTIA（脳虚血発作）の既往から、2点以上が確定するかたちです。

ガイドラインでも、ダビガトランやリバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ワルファリンの投与が推奨されています。一次予防と同じく第一選択は安全性に優れるDOACです。

非弁膜症性心房細動（NVAF）のある脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者の再発予防には、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンないしワルファリンによる抗凝固療法が勧められる（グレードB）

頭蓋内出血を含め重篤な出血性合併症は、ワルファリンに比較して、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンで明らかに少ないので、これらの薬剤の選択をまず考慮するよう勧められる（グレードB）

脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」

心原性脳塞栓症の二次予防では、再発リスクが高く、予防のために抗凝固薬の投与を行う点は押さえておきましょう！

非心原性脳梗塞の一次予防

続いて、非心原性脳梗塞の一次予防について。

先述のように動脈血栓であり、血小板が止血に大きく関わっているので、予防には抗血小板薬を使います。

意外に思う人もいるかも知れませんが、

非心原性脳梗塞の一次予防において抗血小板療法は積極的に推奨されておりません。一次予防における抗血小板薬（アスピリン）の確定的な効果は認められていないからです。

以下のJPPP試験では、心血管イベントの発症を抑制できず、有意に頭蓋外出血を増加させました。非致死的心筋梗塞とTIAは抑制の傾向が見られましたが、心血管死を抑制できないこと、安全性の懸念から一律なアスピリンの使用は適切ではないといえます。

非心原性脳梗塞の一次予防では、抗血小板薬を投与しないのが基本です！

非心原性脳梗塞の二次予防

最後に非心原性脳梗塞の二次予防について。

一次予防と違って、非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬が推奨されています。

1.非心原性脳梗塞の再発予防には抗凝固薬よりも抗血小板薬の投与を行うよう強く勧められる（グレードA）

2.現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、最も有効な抗血小板療法はシロスタゾール 200mg/day、クロピドグレル 75mg/day、アスピリン 75〜150mg/day（以上、グレードA）、チクロピジン 200mg/day（グレードB）である

脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」

ガイドラインでは、チクロピジンが推奨グレードB。ほかの3つは推奨グレードAです。それぞれの特徴をもとに、有効性と安全性を勘案して、患者ごとに適した薬剤を選択します。

ちなみに、冠動脈ステント治療後に投与されるチカグレロル（P2Y12受容体拮抗薬）は使用できません。脳梗塞に対する有効性が示されておらず適応外だからです。

一方で、プラスグレルは「虚血性脳血管障害（大血管アテローム硬化又は小血管の閉塞に伴う）後の再発抑制（脳梗塞発症リスクが高い場合に限る）」に適応が追加されました。ただし、対象者は限られています。詳しくは別記事にまとめているのでご覧いただけたら幸いです。

SAPTとDAPTの使い分け

脳梗塞慢性期の再発予防では、SAPT（サプト）が基本です。

・抗血小板剤単独療法（ Single Anti-Platelate Therapy : SAPT）
・抗血小板剤2剤併用療法（ Dual Anti-Platelate Therapy : DAPT）

アスピリンやクロピドグレル、シロスタゾール等を単独で用います。一方で、急性期から亜急性期までの期間は、再発予防と神経症状の悪化を防ぐ目的でDAPTが推奨されています。

抗血小板薬2剤併用（主にアスピリンとクロピドグレル）は、発症早期の心原性脳塞栓症を除く軽症脳梗塞もしくは一過性脳虚血発作患者の、亜急性期までの治療法として勧められる（グレードB）

脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」

例えば、アスピリンとクロピドグレル、またはシロスタゾールの組み合わせです。強力な抗血小板作用により細胞の障害を防ぐための処方ですね。

ところが、重篤な出血性合併症のリスクが高まるので、長期間の投与は避けるのが基本です。一般的には3週間、長くて3ヶ月まで。そのあとはDAPTからSAPTに切り替えます。

1年間以上の抗血小板薬2剤の併用は、抗血小板薬単剤と比較して、有意な脳梗塞再発予防効果は実証されておらず、むしろ出血性合併症を増加させるために、行わないように勧められる（グレードD）

脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」

非心原性脳梗塞の二次予防では再発予防のために抗血小板薬の投与が推奨されており、急性期にはDAPTを選択する場合もある点を押さえておきましょう！

まとめ

今回は「脳梗塞の病型」と「既往歴の有無」の視点から、抗血栓薬の使い分けについて解説しました。