循環器系薬

【リン吸着薬まとめ】6種類の特徴と注意点をわかりやすく!

今回のテーマはリン吸着薬です。

慢性腎臓病の方や透析患者さんがよく飲まれている薬ですね。

国内で使用できる薬は全部で6種類あります。
(※国内販売日順)

  1. カルタン…2000年10月
  2. レナジェル…2003年6月
  3. ホスレノール…2009年3月
  4. キックリン…2012年6月
  5. リオナ…2014年5月
  6. ピートル…2015年11月

いずれも、血清リン値を下げる薬です。

ただ、飲み方や注意点に違いがあって………。

作者は毎回、添付文書を確認しては忘れて、また調べての繰り返しです…(^_^*)

  • 飲むタイミングは、食後それとも食前?
  • 注意すべき副作用は?
  • 特徴は何だったけ?

といった具合に、なかなか覚えられないーー。

そこで、勉強がてら、あやふやで曖昧な知識をスッキリと整理しました。参考になれば幸いです。

それでは見ていきますね。

リン吸着薬:6種類の比較!

まとめると、ざっと以下のようになります。

商品名 カルタン レナジェル(フォスブロック) ホスレノール キックリン リオナ ピートル
一般名 沈降炭酸Ca セベラマー塩酸塩 炭酸ランタン ビキサロマー クエン酸第二鉄 スクロオキシ水酸化鉄
剤型 錠・細粒・OD錠 OD錠・チュアブル・顆粒分包 カプセル・顆粒分包 チュアブル・顆粒分包
規格 250mg
500mg
83%顆粒
250mg 250mg
500mg
250mg 250mg 250mg
500mg
適応症※ 高リン血症の改善
・HD
・ND
高リン血症の改善
・HD
高リン血症の改善
・HD、PD
・ND
高リン血症の改善
・HD、PD
・ND
高リン血症の改善
・HD、PD
・ND
高リン血症の改善
・HD、PD
用法用量 3g分3 3〜6g分3
※最大9g
0.75g分3
※最大2.25g
1.5g分3
※最大7.5g
1.5g分3
※最大6g
0.75g分3
※最大3g
投与時点 食直後 食直前 食直後 食直前 食直後 食直前

スマホ画面は横にスライドできます!

※血液透析(hemodialysis:HD)
※保存期慢性腎臓病(non dialysis:ND)
※腹膜透析(peritoneal dialysis:PD)

順に違いを見てみましょう。

分類の違い

リン吸着薬は大きく3種類に分類されます。

  1. 金属塩型(カルシウム製剤)
    …カルタン
  2. 金属塩型(非Ca製剤)
    …ホスレノール、リオナ、ピートル
  3. ポリマー型
    …レナジェル、キックリン

大きく金属とポリマーに分けて、金属塩はCaとそれ以外に分けるのが一般的です。

ホスレノールはランタン(La)、リオナとピートルは鉄(Fe)が有効成分になります。

この分類は知識を整理するための基本です。覚えておきましょう。

作用機序の違い

リン吸着薬は血清リン値を下げます。食物中のリンと結合し、糞便と共にPを排泄するのが機序ですね。

リン酸イオンに対する結合様式は下記の2パターンです。

  1. 遊離イオンとリン酸イオンが結合する
  2. 基本構造の表面で(イオン結合や水素結合により)リン酸イオンと結合する

6種類の薬剤は以下のように分類されます。

遊離イオン型

  • カルタン…Caイオン+リン酸イオン→リン酸カルシウム
  • ホスレノール…Laイオン+リン酸イオン→リン酸ランタン
  • リオナ…鉄イオン+リン酸イオン→リン酸鉄

非遊離型

  • ピートル…多核性の酸化水酸化鉄(III)+リン酸イオン
  • レナジェル…高分子のセベラマー+リン酸イオン
  • キックリン…高分子のビキサロマー+リン酸イオン

相互作用を考えるときに役立つ視点です。遊離型で注意したいのはキレート結合ですね。ニューキノロンやテトラサイクリン系など。併用注意の記載です。(ピートルも記載あり、リオナに比べて影響は小さそうですが…)

非遊離型のレナジェルとキックリンは消化管内で自身がプラスに荷電した状態です。カルボキシル基などマイナスに荷電した分子を吸着します。

併用薬との相互作用が懸念されるので、同時服用を避けるのが基本です。

抗てんかん剤、不整脈用剤等安全性及び有効性に臨床上重大な影響を及ぼす可能性のある経口薬剤を併用する場合は、可能な限り間隔をあけて投与し、併用薬の作用の変化についても慎重に観察すること。

レナジェル、キックリン添付文書

また、レナジェルはカルボキシル基を持つ胆汁酸を吸着する作用が強いです。脂溶性ビタミンや葉酸の吸収を阻害する可能性があり、長期間の使用時には補給を考慮する必要があります。一方でキックリンは大丈夫です(レナジェルに比べて影響が小さいため)。

リン吸着薬は遊離イオンの形で効果を発揮するのか、それとも基本構造の表面でリン酸イオンと結合するのか、2パターンに分類できます。

適応症の違い

大きく血液透析(HD)と保存期慢性腎臓病(ND)に分けて考えます。

▽HD、ND両方に適応あり

  • カルタン
  • ホスレノール
  • キックリン
  • リオナ

▽HDのみ適応

  • レナジェル
  • ピートル

腎機能が悪くて高リン血症であれば、全てのリン吸着薬が使用できるわけではありません。保存期の適応がある薬剤は限られています。

処方監査や処方提案の際に気をつけたいですね。

ちなみに、高リン血症に対して薬物療法が適応になるのは、CKDステージG3b〜5で、食事療法を行なっても効果が不十分な場合です。

生命予後改善の観点から,食事療法を行っても血清リン値が正常範囲を超える CKD ステージ G3b ~ 5 の患者にリン吸着薬の投与を推奨する

CKD ステージ G3b ~ 5 診療ガイドライン 2017(2015 追補版)

高リン血症の基準は以下のとおりです。

・正常な血清リン濃度…2.5~4.5 mg/dL の範囲内
→4.5 mg/dLを超えると高リン血症と診断されます。
参考文献)CKD診療ガイド2012

服薬時点の違い

リン吸着薬の服用時点は食直前または食直後のどちらかです。

▽食直後投与

  • カルタン
  • ホスレノール
  • リオナ

▽食直前投与

  • レナジェル
  • キックリン
  • ピートル

ときどき、「食直前、それとも食直後?」と混乱することがあります。

覚え方としては、作用機序に注目するのがオススメです。遊離型で効果を発揮するものは食直後、非遊離型のものは食直前投与という風に。

飲み忘れ時、対応の違い

リン吸着薬飲み忘れは結構多い印象があります。

メーカーQ&A、くすりのしおり等から調べると下記です。

  1. カルタン…食後30分以内であれば服用、30分以上はSkip。
  2. レナジェル…食直後までに気づいた時点で服用、それ以外はSkip
  3. ホスレノール…食後30分以内であれば服用、30分以上はSkip。
  4. キックリン…Skip
  5. リオナ…Skip
  6. ピートル…Skip

比較的新しい薬は一律Skipの対応です。食事中や食直後に飲めば、ある程度効果はありそうですが…。

リン吸着薬は食物中のリンを吸着するために飲みます。食事を摂取しない時は飲む必要がありません。飲んでも効果が得られないからですね。

カルタンは食事なしで服用すると危険です。効果が得られないだけではなく、カルシウムが吸収されて高Ca血症の危険があります。要注意ですね。

リン吸着薬の効果は服薬アドヒアランスの影響をかなり受けます。飲み忘れないように、服薬の重要性をしっかりと伝えることが大切です。もちろん服薬状況の確認もですね。

リン吸着薬:6種類の特徴

ここからは、各薬剤の特徴について解説します。

メリットとデメリットからポイントを押さえておきましょう。

カルタンの特徴

  • 一般名…沈降炭酸カルシウム
  • 分類…金属塩型(カルシウム製剤)
  • 適応…HD、ND
  • 投与時点…食直後
  • 剤型…錠・細粒・OD錠

高リン血症の標準薬で、リン吸着薬といえばコレですね。

メリット

大きく2つです。

  1. 低コストである
  2. 非アルミニウム製剤である

カルタンは安価です。

コストを比較するとかなり違います。

製品名 薬価
カルタンOD ¥5.9/250mg
レナジェル ¥21.3/250mg
ホスレノールOD ¥126.0/250mg
キックリン ¥27.9/250mg
リオナ ¥80.1/250mg
ピートルチュアブル ¥173.8/250mg

※2020/6時点

カルタンは一番低コストです。質量あたりで見るとレナジェルの約4分の1、ホスレノールの約20分の1に相当します。

特に1日量が多い人では、カルタンを選択するメリットが大きいです。大幅なコストダウンが期待できます。

続いて2つ目メリット。カルタンは非アルミニウム性のリン吸着薬です。

ずいぶん前はアルミニウム製剤が使用されていたのをご存じですか?

Alイオンもリン酸イオンと結合する力が強く、血清P値を下げる効果があります。

しかし、長期投与により下記の中毒症状が問題になりました。

  • アルミニウム脳症
  • 骨症(骨軟化症)

Alは腎臓から排泄されるので、腎クリアランスが低い透析患者さんでは容易に蓄積されるのが欠点でした。

そこで登場したのがカルタンです。Al製剤の問題点を解決した製剤になります。(他のリン吸着薬にもいえることですね)

デメリット

カルタンにも欠点があります。高カルシウム血症のリスクです。

リンと結合せずに残ったCaが吸収され、血中Ca濃度の上昇を招く可能性があります。

カルタンは高Ca血症に注意が必要なリン吸着薬です。服用中はモニタリングを徹底し、高Ca血症を認める場合や、血管の石灰化が強い場合にはカルタンの中止や減量が必要になります。

高Ca血症をきたしやすい場合、血管石灰化が著明な場合、無形成骨症と考えられる場合、もしくは低PTH血症が持続する場合は、炭酸Caの減量や中止が望ましい

慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン2012

特に、活性ビタミンD3製剤との併用時は注意です。消化管からCaの吸収が増えて、リスクが高まります。

P吸着薬と活性VD3製剤の併用はよくある処方です。なぜ、併用するのかは下記に理由を書きましたので、参考にしてくださいね。

P吸着薬と活性VD3製剤の併用理由は?

→二次性の副甲状腺機能亢進症を防ぐため

慢性腎不全では血清PとCaの電解質異常が起こります。

  • リンの排泄低下
    →高P血症
  • ビタミンD3の活性低下
    →低Ca血症

この状態をもとに戻すために分泌されるのが副甲状腺ホルモンPTHです。

過剰になると下記の疾患を招く恐れがあります。

  • 骨軟化症(骨からのCa溶出)
  • 血管の石灰化(血清CaとP濃度の上昇)

この状態を防ぐために、P吸着薬とビタミンD3製剤を用いるのです。

ホスレノールの特徴

続いてホスレノール。非カルシウム性の金属型リン吸着薬です。

  • 一般名…炭酸ランタン
  • 分類…金属塩型(非Ca製剤)
  • 適応…HD、PD、ND
  • 投与時点…食直後
  • 剤型…OD錠・チュアブル・顆粒分包

メリット

大きく2つです。

  1. 非カルシウム製剤である
  2. リン吸着力が強い

高カルシウム血症の心配がありません。カルシウム非含有のリン吸着薬だからですね。カルタンの弱点を克服した製剤になります。

血清Ca値がコントロールできない場合や、血管の石灰化が著しい症例に有用です。

ホスレノールはカルタンよりもリン吸着力に優れています。

※ホスレノール、インタビューフォームより

pHによらず効果が安定しているのも特徴ですね。

デメリット

大きく2つです。

  1. 骨への蓄積性
  2. 嘔吐、悪心が起こりやすい

ホスレノールの有効成分であるランタンは、希土類の元素、いわゆるレアアースです。

吸収率は0.002%と低いものの、長期にわたるLaの骨組織への蓄積が懸念されています。Laが非生理的な物質であるのが心配な点ですね。

15.2 非臨床試験に基づく情報
動物における薬物動態試験において、本剤の反復経口投与により、他の組織に比べて特に骨、消化管及び肝臓でランタン濃度が高く推移し、消失も遅延していた。

また、ホスレノールは吐き気や嘔吐の頻度が高めです。

胃内に過量のLaイオンが存在することや、炭酸ランタンが胃酸と反応し、発生した炭酸ガスが胃を刺激することが原因と考えられています。

承認時の国内臨床試験、胃腸障害の発現率は37.7%(115/305例)です。内訳は以下のとおりでした。

嘔吐15.1%、悪心11.8%、下痢6.6%、胃部不快感4.3%、便秘3.9%

ホスレノール、審議結果報告書

レナジェルの特徴

続いてレナジェル。基本情報は下記です。

  • 一般名…セベラマー塩酸塩
  • 分類…ポリマー型
  • 適応…HD
  • 投与時点…食直前
  • 剤型…錠

メリット

大きく2つです。

  1. 非カルシウム性の製剤である
  2. 吸収されない

レナジェルはCa非含有のリン吸着薬です。高Ca血症の心配がありません。

ホスレノールと同様に血清Ca値がコントロールできない場合や、血管の石灰化が著しい症例に有用だと考えられます。

レナジェルは高分子ポリマーです。吸収されないので金属型で懸念される組織への蓄積がない点もメリットですね。

デメリット

大きく3つです。

  1. 1日の服薬数が多い
  2. 便秘が起こりやすい
  3. アシドーシスに注意!

レナジェル(フォスブロック)は金属型に比べて力価が低いのか、1日用量が多めです。12〜36錠分3なので、1回に4〜12錠飲む計算ですね。毎日のことを考えるとかなり服薬負担が大きいと思います。

また、便秘が高頻度で起こります。水分を含むと膨張する性質のためです。腸管穿孔や腸閉塞につながる恐れもあります。投与前と投与中は、下記の確認、説明などが必要です。

・投与開始に先立ち、患者の日常の排便状況を確認すること
・患者には排便状況を確認させるとともに、便秘の悪化、腹部膨満感等の症状があらわれた場合には、医師等に相談するように指導すること。

レナジェル、添付文書

また、アシドーシスを起こす可能性があります。セベラマーが塩酸塩であり、塩素放出により血中Cl濃度の上昇を招く恐れがあるためです。

キックリンの特徴

続いてキックリン。基本情報は下記ですね。

  • 一般名…ビキサロマー
  • 分類…ポリマー型
  • 適応…HD、PD
  • 投与時点…食直前
  • 剤型…カプセル、顆粒分包

メリット

大きく3つです。

  1. 非カルシウム製剤である
  2. 吸収されない
  3. アシドーシスが起こりにくい

キックリンも高分子ポリマーなので、メリットはレナジェルとほぼ共通です。違いはキックリンが塩酸塩ではない点。アシドーシスの懸念がなくなりました。

デメリット

大きく2つです。

  1. 1日の服薬数がやや多い
  2. 便秘がやや起こりやすい

レナジェルと共通です。しかし、使い勝手が良くなりました。服薬数が若干減り、顆粒分包の剤型があるからです。

また、便秘や腹部膨満の頻度が減りました。水分による膨張がレナジェルに比べて小さいからと考えられています。

国内第3相臨床試験における主な胃腸障害の副作用頻度は下記です。

ビキサロマー
(55例)
セベラマー塩酸塩
(55例)
全体 72.7% 89.1%
便秘 20.0% 29.1%
硬便 5.5% 0.0%
腹部膨満 1.8% 12.7%

キックリンは、レナジェルに比べて安全面が向上したポリマー型リン吸着薬といえますね。

リオナの特徴

続いてリオナです。基本情報は下記のとおりですね。

  • 一般名…クエン酸第二鉄
  • 分類…金属塩型
  • 適応…HD、PD、ND
  • 投与時点…食直後
  • 剤型…錠

メリット

大きく3つです。

  1. 非カルシウム、非ポリマー型
  2. 安全性が高い(食品添加物に指定)
  3. 貧血改善作用がある

リオナは非カルシウム性のリン吸着薬です。ホスレノールと同様に、高Ca血症の心配がありません。また、ポリマー型で問題になる便秘や腹部膨満等の副作用も起こりにくいのが特徴です。

成分はクエン酸第二鉄。食品添加物として鉄成分の補充、強化目的で長年使用されている成分です。比表面積を増やし溶解速度を高め、医薬品として開発されました。

リオナは貧血改善作用があります。副次的な効果です。

最近の話題として、リオナは鉄欠乏性貧血の効能が追加申請されました。リンを下げつつ、貧血を改善するという一石二鳥の効果を期待して、使用症例が増えるかもしれませんね。

デメリット

大きく3つです。

  1. 鉄の蓄積
  2. 黒色便
  3. 消化器症状

クエン酸第二鉄は一部消化管で吸収されます。鉄過剰に対する注意が必要です。投与中は血清フェリチン値等のモニタリングが求められています。

本剤は消化管内で作用する薬剤であるが,本剤の成分である鉄が一部吸収されるため,血清フェリチン等を定期的に測定し,鉄過剰に注意すること。また,ヘモグロビン等を定期的に測定し,特に赤血球造血刺激因子製剤と併用する場合には,過剰造血に注意すること。

リオナは黒色便を認めます。見た目に消化管出血との鑑別がつきにくいのが欠点です。粘着性があるかどうかで、ある程度タール便と区別できるそうですが…。

また、副作用で注意したいのが下痢です。承認時の胃腸障害発現率は下記でした。

・全811例中、下痢(20.7%),便秘(6.5%),腹部不快感(5.2%),嘔吐(4.9%)

※リオナ審議結果報告書参照

ちなみに下痢は、重度のものはなく、中等度が0.9%(7/811例)、その他は軽度19.9%(161/811例)でした。

ピートルの特徴

最後にピートル。基本情報は下記です。

  • 一般名…スクロオキシ水酸化鉄
  • 分類…金属塩型
  • 適応…HD、PD、ND
  • 投与時点…食直前
  • 剤型…チュアブル、顆粒分包

メリット

大きく3つです。

  1. 非カルシウム、非ポリマー型
  2. 服薬数が少なく、患者負担が減る
  3. 貧血改善作用がある

ピートルの有効成分は酸化水酸化鉄です。リオナと違いデンプンとスクロースからなる複合体構造のリン吸着薬になります。

高Ca血症の懸念がなくポリマー型で見られる便秘や消化管の通過障害等のリスクが低いのはリオナと共通ですね。

さらにピートルは服薬数が少ないのが特徴です。開始量と最大投与量はともにリオナの半分でOK。しかも、500mgの規格があるので、服薬数はさらに減ります。患者さんの服薬負担を減らせるのが魅力ですね。

  • リオナ250mg…6〜24錠分3
  • ピートル250mg…3〜12錠分3
  • ピートル500mg…1.5〜6錠分3

同じく、貧血改善作用があります。リオナと一緒で副次的な効果ですね。

デメリット

大きく3つです。

  1. 鉄の蓄積
  2. 黒色便(口腔内の着色も)
  3. 消化器症状

鉄の蓄積に関してはリオナと同様です。しかし、複合体の骨格を有するため鉄が遊離しにくく、消化管からの吸収は抑えられています。

黒色便はリオナと共通です。一方でチュアブルでは口腔内が黒くなることがあります。歯や舌の着色は食後の歯磨きやうがいで取り除くことが可能です。

また、ピートルで起こりやすい副作用は下痢などの消化器症状。承認時の胃腸障害発現率は下記でした。

・全494例中、下痢(30.8%),便秘(3.6%),腹部不快感(2.0%),嘔吐(2.4%)

ピートル審議結果報告書参照

下痢は152例200件に発現。重度のものはなく、軽度185件、中等度15件でした。

まとめ

今回はリン吸着薬6種類について比較、特徴をまとめました。

記事を書いていて大切だと感じたのは

「各薬剤の開発経緯」

なぜ、○○という薬剤が開発されたのか、臨床的な位置づけは何か?

ということを押さえておけば、6種類もあるリン吸着薬の特徴を頭の中できちんと整理できると思います。必要な時にサッと知識を取り出せる感じです(^。^)

作者は以下のように理解しました。

リン吸着薬の大まかな理解
  • カルタン…標準薬
  • ホスレノール…カルタンの改良版(高Ca血症↓)
  • リオナ…ホスレノールの改良版(非生理的なLaの蓄積↓)
  • ピートル…リオナの改良版(Feの蓄積↓)
  • レナジェル…カルタンの改良版(高Ca血症↓)
  • キックリン…レナジェルの改良版(使い勝手と安全性↑)

ざっくりと、こんな感じですね。

あとは、分類や適応症、投与時点の違いとかを一緒に覚えておけば、日常業務で「◯◯の薬の特徴は何だっけ……」と、困ることがなくなるはずです♪

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