モノヴァー静注が発売されました！
鉄欠乏性貧血の治療薬です。
どのような特徴があるのか？
従来薬フェインジェクトと何が違うのか？
共通点と相違点についてまとめたので共有します！
モノヴァーとフェインジェクトの比較表
まずは基本情報から。ざっと以下のとおりです。
| モノヴァー静注 | フェインジェクト静注 | |
|---|---|---|
| 販売 | 2023年3月 | 2020年9月 |
| 一般名 | デルイソマルトース第二鉄 | カルボキシマルトース第二鉄 |
| 規格 | 2種類 500mg/5mL 1000mg/10mL | 1種類 500mg/10mL |
| 適応 | 鉄欠乏性貧血 | 鉄欠乏性貧血 |
| 用法用量 | 50kg以上 1回上限1000mgを週1回 1回上限500mgを最大週2回 50kg未満 1回上限20mg/kgを週1回 1回上限500mgを最大週2回 | 1回500mgを週1回 |
| 手技 | 週1投与…点滴静注 週2投与…静注 | 静注又は点滴静注 |
| 最大投与量 | 2000mg 血中Hb値と体重で算出 | 1500mg 血中Hb値と体重で算出 |
ここからは共通点と相違点について、押さえておきたいポイントを見ていきます。
モノヴァーとフェインジェクトの共通点
大きく3つあります。
- 鉄欠乏性貧血の注射薬
- 経口薬が投与できない時の代替薬
- 高用量を短期間で投与できる製剤
鉄欠乏性貧血の注射薬
共通点
モノヴァーとフェインジェクトは鉄欠乏性貧血の注射薬です。
効能又は効果
鉄欠乏性貧血
モノヴァー静注、フェインジェクト静注 電子添文より
同効薬にフェジンがあります。実は過去にフェリコン鉄静注液（シデフェロン）、ブルタール（コンドロイチン硫酸・鉄コロイド ）等がありましたが、ショックや薬疹等により販売中止に至りました。かなり前の話なので、知らない人もいるかも…。
\モノヴァーの登場により注射薬の選択肢が3つに増えました！/
| 商品名 | 一般名 | 企画 |
|---|---|---|
| フェジン | 含糖酸化鉄 | 静注40mg |
| フェインジェクト | カルボキシマルトース第二鉄 | 静注500mg |
| モノヴァー | デルイソマルトース第二鉄 | 静注500mg 静注1000mg |
フェインジェクトとフェジンの比較記事も書いています。
参考にして頂けたら嬉しいです！
経口薬が投与できない時の代替薬
共通点
モノヴァーとフェインジェクトは経口薬が使用できない時の代替薬です。第一選択ではありません。鉄剤の静脈内投与は過敏症や鉄過剰のリスクがあるからです。
効能又は効果に関連する注意
本剤は経口鉄剤の投与が困難又は不適当な場合に限り使用すること。
モノヴァー静注、フェインジェクト静注 電子添文より
投与対象者は下記要件を満たす必要があります。
経口薬の投与が困難または不適当
かつ
投与前のHb値が8.0未満投与OK
投与前のHb値が8.0以上フェジンが使えない投与OK
あと、「投与する前のHb値」とHb8.0g/dL以上の場合は「投与が必要と判断した理由」を診療報酬明細書に記載しなければなりません。
経口鉄剤の投与が困難又は不適当な場合とは
「鉄剤の適正使用による貧血治療指針 改訂 第3版」
- 副作用が強く経口鉄剤が飲めない
- 出血など鉄の損失が多く経口鉄剤では間に合わない
- 消化器疾患で内服が不適切
- 鉄吸収が極めて悪い
- 透析や自己血輸血の際の鉄補給
保険給付上の注意
薬価基準の一部改正に伴う留意事項について
本製剤の効能・効果に関連する注意において、「本剤は経口鉄剤の投与が困難又は不適当な場合に限り使用すること。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。
本製剤は、原則として血中 Hb 値が 8.0g/dL 未満の患者に投与することとし、血中Hb 値が 8.0g/dL 以上の場合は、手術前等早期に高用量の鉄補充が必要であって、含糖酸化鉄による治療で対応できない患者にのみ投与すること。
なお、本製剤投与前の血中 Hb 値及び血中 Hb 値が 8.0g/dL 以上の場合は本製剤の投与が必要と判断した理由を診療報酬明細書に記載すること。
モノヴァー静注、フェインジェクト静注 インタビューフォームより
参考までに、経口薬は全部で5種類あります。リオナはもともと高リン血症の治療薬でしたが、2021年3月に鉄欠乏性貧血の適応が追加されました。
| 商品名 | 一般名 | 剤型・規格 |
|---|---|---|
| フェロミア | クエン酸第一鉄ナトリウム | 錠50mg 顆粒8.3% |
| フェロ・グラデュメット | 硫酸鉄 | 錠105mg |
| フェルム | フマル酸第一鉄 | カプセル100mg |
| インクレミン | 溶性ピロリン酸第二鉄 | シロップ5% |
| リオナ | クエン酸第二鉄水和物 | 錠250mg |
フェルムは販売中止です（経過措置2025年3月31日の予定）
高用量を短期間で投与できる製剤
共通点
モノヴァーとフェインジェクトは1回に高用量を投与できます。ここはフェジンに比べてのメリットですね。通院回数を減らせるし、短期間で貧血治療が完了します。
| 商品名 | 1回量 | 投与回数 |
|---|---|---|
| フェジン | 40〜120mg | 13〜38回 総投与量1500mgの場合 |
| フェインジェクト | 500mg | 1〜3回 |
| モノヴァー | 1000mg（50kg以上） 20mg/kg（50kg未満） | 1〜3回 |
なぜ、高用量を投与できるのか？というと、どちらも酸化第二鉄と強く結合した複合体であり、投与後の遊離鉄が少なく、鉄関連毒性を軽減できるからです。
モノヴァー酸化第二鉄とデルイソマルトースの強力なマトリックス組成の複合体
フェインジェクト酸化第二鉄とカルボキシマルトースとの複合体
モノヴァーとフェインジェクトの相違点
続いて、
モノヴァーとフェインジェクトの違いは何か？
大きく5つです。
- 1回最大投与量
- 総投与鉄量
- 投与方法
- 投与時の注意事項
- 低リン血症のリスク
1回最大投与量
相違点
モノヴァー：1000mg/回
フェインジェクト：500mg/回
モノヴァーは1回に最大1000mg（50kg以上の場合）を投与できます。フェインジェクトの倍量です。鉄必要量が1000mgの人なら、単回使用で治療が完了します。ここは強みですね。
先述のとおり、同じ高用量製剤なのに、なぜ最大投与量に2倍もの差があるのか？というと、下図のように、モノヴァーはフェインジェクトよりもさらに遊離鉄（非トランスフェリン結合鉄）が少なく、鉄関連毒性を軽減できるからです。
非トランスフェリン結合鉄（non-transferrin-bound iron：NTBI）
FCM（Fe-carboxymaltose）：フェインジェクト
IIM（Fe-isomaltoside-1000）：モノヴァー
IS（Fe-sucrose）：フェジン
NTBIのAUCを比較すると、FCM（フェインジェクト）はIIM（モノヴァー）の約7倍に相当します。同じマルトースの複合体なのに、ここまで違うのは驚きですね。
総投与鉄量
相違点
- モノヴァー
-
モノヴァー静注 電子添文 - フェインジェクト
-
フェインジェクト静注 電子添文
総投与鉄量は、どちらも投与前の血清ヘモグロビン値（Hb）と体重によって決めます。ここは同じですね。一方で、違いは何か？大きく3つです。
高体重患者（70kg）の投与量
モノヴァーは最大2000mgの鉄を投与できます。Hb値が10未満の方では、フェインジェクト（最大1500mg）に比べて十分量の鉄補充が可能です。
総投与鉄量は、患者のヘモグロビン濃度及び体重に応じるが、鉄として2000mg（体重50kg未満の成人は1000mg）を上限とする。
モノヴァー静注 電子添文
総投与量は、患者の血中ヘモグロビン値及び体重に応じるが、上限は鉄として1,500mgとする。
フェインジェクト静注 電子添文
40kg以上70kg未満の投与量
モノヴァーの方が体重に合わせて細かく投与量を設定できます。体重幅が狭く、体重（40〜50kg、50〜70kg）とHb値の高低により、4パターンから選ぶかたちです。たとえばHb値が同じなら40kgと69kgの人では投与量が異なります（下表）。一方で、フェインジェクトは体重（35〜70kg）とHb値の高低により2パターンです。体重幅が広く、40kgと69kgの人で、Hb値が同じなら投与量は変わりません（下表）。つまり、体重設定の下限近くの人は、過量投与の可能性があるわけです。
| ①40kg、Hb8.0 | ②69kg、Hb8.0 | ①と②の差 | |
|---|---|---|---|
| A.モノヴァー | 1000mg | 1500mg | 500mg 体重の差が投与量に反映 |
| B.フェインジェクト | 1500mg | 1500mg | 0mg 体重の差が投与量に反映せず |
| AとBの差 | 500mg 過量投与のリスク | 0mg |
低体重患者（40kg未満）の投与量
投与量の計算方法が異なります。フェインジェクトは簡易早見表、モノヴァーは手動計算です。
| モノヴァー | フェインジェクト |
|---|---|
| 計算式 | 簡易早見表 |
体重40kg未満の患者における総投与鉄量（mg）
＝［2.2×（16－投与前ヘモグロビン濃度g/dL）＋10］×（体重kg）
モノヴァー静注 電子添文
では、モノヴァーはなぜ簡易表を用いなかったのか？というと、低体重患者ではわずかな体格差が必要量に影響するためです。モノヴァーは鉄の過剰投与を防ぐために、40kg未満の場合には簡易表を用いずに、手動計算を行います。
実際に40kg未満で、以下条件で計算すると、フェインジェクトの方は総投与鉄量にかなり大きな差（4kgの差で1000mg）が見られました。モノヴァーの投与量（計算式）と比べると、35kgを跨ぐかどうかで、過量投与と過小投与の可能性があります。
| ①34kg、Hb8.0の場合 | ②38kg、Hb8.0の場合 | ②ー① | |
|---|---|---|---|
| A.モノヴァー 計算式 | 938mg | 1048.8mg 1000mg（上限） | 約100mg 体重の差が適切に投与量に反映 |
| B.フェインジェクト 早見表 | 500mg | 1500mg | 1000mg 体重の差が過度に投与量に反映 |
| AとBの差 | 500mg 過小投与の可能性 | 500mg 過量投与の可能性 |
参考：体重40kg未満の患者への総投与鉄量（mg）一覧
投与方法
相違点
| モノヴァー | フェインジェクト | |
|---|---|---|
| 投与方法 | 50kg以上 1回上限1000mgを週1回点滴静注 1回上限500mgを週2回静注 50kg未満 1回上限20mg/kgを週1回点滴静注 1回上限500mgを週2回静注 | 1回500mgを週1回 |
ポイントは2つです。
個別用量と固定用量
モノヴァーは投与量上限の範囲内で患者さんごとに1回量を決めます。
- 50kg以上
-
- 1回1000mgまで（週1投与）
- 1回500mgまで（週2投与）
- 50kg未満
-
- 1回20mg/kgまで（週1投与）
- 1回500mgまで（週2投与）
たとえば、50kg以上で必要量が1500mgの場合、1週目に1000mg、2週目に500mgでもいいし、1週目に750mg、2週目に750mg投与しても良いのです。45kgで必要量が1000mgの場合には、1週目に900mg（20mg/kgまで）、2週目に100mgでもいいし、1週目に500mg、2週目に500mg投与しても構いません。総投与量と投与回数から、個別で投与計画を立てます。
一方で、フェインジェクトは1回量500mgの固定です。誰でも1回投与量は変わりません。必要量が1500mgの場合は3週にわたって500mgずつ投与を行います。
週1又は週2投与と週1投与
モノヴァーは週2分割投与が選択できます。メリットは何か？治療終了期間を延長させずに、1回量を減らせる点です。鉄関連毒性を減らせる効果が期待できます。たとえば、必要量が1500mgの場合、1週目に500mgと500mgに分割、2週目に残りの500mgを投与するかたち。終了のタイミングは変わりません。また、分割投与は静注で行います。外来であれば待ち時間の短縮も可能ですね。一方で、フェインジェクトは週1回のみの用法です。
モノヴァー静注：投与計画（1週目、2週目の投与量の決定）
モノヴァーは投与方法によって手技が決まります
- 週1回投与は点滴静注
- 週2分割投与は静注
を選択するかたちです。ここは疑問が生じます。確かに週1投与は高用量であり、希釈して点滴静注に限定というのはわかります。同様に週2分割投与は低用量であり、静注できるのも納得です。一方で、週2の場合に点滴静注できない？というのはどうなのでしょう。特に問題ないですよね。添付文書の記載を見る限り、静注に限定されています…。
投与時の注意事項
相違点
| モノヴァー | フェインジェクト | |
|---|---|---|
| 投与速度 | 点滴静注 15分以上かけて 静注 2分以上かけて | 点滴静注 6分以上かけて 静注 5分以上かけて |
| 希釈の要否、可否 （希釈時の容量） | 点滴静注 要希釈 静注 希釈可 | 点滴静注 要希釈 静注 希釈不可（原液のみ） |
| 希釈液 | 生理食塩液 | 生理食塩液 |
| 希釈液量 | 点滴静注：総液量が最大500mLまで 静脈内投与：総液量が最大20mLまで | 1バイアルあたり100mL |
| 希釈後の濃度 | 1mg/mL未満に希釈してはならない | 2mg/mL未満に希釈してはならない |
ポイントは3つです。
投与速度
投与速度は薬剤、投与手技ごとに異なります。点滴静注の場合、モノヴァーの方が投与速度がゆっくりなのは、1回投与量が最大1000mgであり、安全性に配慮したという理解ですかね。
希釈の要否、可否
点滴静注の場合、どちらも希釈します。当然ですね。一方で、静注の場合は対応が異なります。モノヴァーは希釈しても良いし、希釈せず原液投与も可能です。投与速度が2分以上であり、全量10〜20mL程度に希釈した方が投与しやすいと思います。それに対して、フェインジェクトは希釈できません。原液のみ投与可です。500mg/10mLを5分以上かけて投与します（なかなか大変、希釈したいところです…）。
希釈時の注意事項
どちらも生理食塩液で希釈します。他の希釈液は使用不可です。あと、希釈後の濃度に気をつけなければなりません。モノヴァーで1mg/mL、フェインジェクトで2mg/mL未満は不可です。
投与量と希釈後の濃度について
| 希釈量 | モノヴァー 1000mg | モノヴァー 500mg | モノヴァー 250mg | フェインジェクト 500mg |
|---|---|---|---|---|
| 生食500mL | 1000mg/500mL 2mg/mL | 500mg/500mL 1mg/mL | 250mg/500mL 0.5mg/mL | |
| 生食250mL | 1000mg/250mL 4mg/mL | 500mg/250mL 2mg/mL | 250mg/250mL 1mg/mL | |
| 生食100mL | 1000mg/100mL 10mg/mL | 500mg/100mL 5mg/mL | 250mg/100mL 2.5mg/mL | 500mg/100mL 5mg/mL |
| 生食50mL | 1000mg/50mL 20mg/mL | 500mg/50mL 10mg/mL | 250mg/50mL 5mg/mL |
低リン血症のリスク
相違点
モノヴァー フェインジェクト
上記の図式が成り立ちます。海外臨床試験でイソマルトシド鉄（モノヴァー）の方がカルボキシマルトース鉄（フェインジェクト）に比べて、低リン血症のリスクが低いこと示されているからです。低リン血症（2.0mg未満）の発現率はかなり違います。この差に驚きました^_^
ただし、この差にどのくらいの臨床的意義があるのか？さらなる研究が必要と結論されています。
なぜ、鉄注射剤で低リン血症が起こるのか？というと、線維芽細胞増殖因子23（iFGF23）を増加させるからです。IGF23は尿細管でリンの再吸収を抑制したり、腸管でのリンの吸収を妨げる働きがあります。
ちなみに、モノヴァーは同試験においてカルボキシマルトース鉄（フェインジェクト）と同程度の血中 iFGF23増加や持続的な血清リン濃度低下は認められていません。しかし、低リン血症の持続は骨軟化症を引き起こす可能性があり、フェインジェクト同様に、RMPで重要な潜在的リスクとされています。
（過剰投与）鉄過剰症があらわれることがある。また、長期的な低リン血症により骨軟化症に至ることがある
モノヴァー静注、フェインジェクト静注 電子添文
まとめc
今回はモノヴァーとフェインジェクトの共通点と相違点について解説しました。
本記事のポイント（相違点）
| モノヴァー静注 | フェインジェクト静注 | |
|---|---|---|
| 1回最大量 相違点① | 1000mg 遊離鉄高用量OK | 500mg 遊離鉄 |
| 総投与鉄量 相違点② | 70kg以上 2000mg又は1500mg 40kg以上70kg未満 750mg〜1500mg 低体重（40kg未満） 計算式で個別設定 体重、Hb値により 細かく用量設定 | 70kg以上 1500mg 35kg以上70kg未満 1000mg又は1500mg 低体重（25kg以上35kg未満） 早見表で500mg 体重、Hb値によ ざっくり用量設定 |
| 投与方法 相違点③ | 50kg以上 1回上限1000mgを週1回 1回上限500mgを週2回 50kg未満 1回上限20mg/kgを週1回 1回上限500mgを週2回 1回量可変 週2分割投与OK | 1回500mgを週1回 1回量固定 週2分割投与NO |
| 投与時の注意 相違点④ | 点滴静注 15分以上かけて 要希釈 静注 2分以上かけて 希釈可 | 点滴静注 6分以上かけて 要希釈 静注 5分以上かけて 希釈不可（原液のみ） |
| 低リン血症のリスク 相違点⑤ | 低い | 高い |
なんといっても、モノヴァーは遊離鉄が少ない特性が魅力です。高用量を短期間で安全に投与できます。あと、低リン血症が起こりにくいのも利点ですね。フェインジェクトとの使い分けはどうなるのか？注目していきたいと思います。