「併用禁忌は危ない、見逃したら絶対ダメ！」
薬剤師なら当たり前の感覚ですよね。先輩から口酸っぱく注意された人も多いはずです。
一方で、併用注意はというと、スルーしてこっぴどく叱られた経験がある人は少ないのではないでしょうか？
一般的な感覚として併用禁忌＞併用注意の図式が成り立ちます。つまり、重要度の違いです。
- でも、本当にそれだけなのか？
- 併用注意はスルーしてもOKなのか？
というのが今回のテーマ。
実はある視点を加えると薬剤師のアプローチ、仕事のあり方が変わります。
今回は2つの視点から併用注意に対して薬剤師がどのように関わるべきかを考察しました。
併用禁忌は疑義照会、併用注意はスルー
薬剤師業界のルール！？
この傾向が薬剤師全体にあると感じています。
もちろん、みんなに当てはまるわけではないし、今までの対応がすべてコレだと断定するつもりもありません。それに非難したいという気持ちも全然ないです。
ただ、問題意識は共有したく、反論を承知の上であえて書いています。
『併用禁忌は疑義照会、併用注意はスルー』
誰かが決めたわけでも、誰かに教わったわけでもないのに、気がついたら自分も周囲も同じ行動をとっているという感覚です。
併用禁忌はやることが明確
併用禁忌をスルーする人はいません。もはや当たり前で、仮に見逃すことはあっても、わざとそのまま調剤することはないですよね。何かあったら、訴えられて職を失いかねません。
だから、みんな必死です。高いシステムを導入して機械的にチェックしたり、調剤棚の目につくところに「併用禁忌薬あり」と書いて忘れないための仕組みを作っている施設も多いですよね。
添付文書も負けていません。赤枠で囲って危機感を放っているし、【併用禁忌】の項目だけでなく【禁忌】の項にも薬剤名をダブル表記です。重要度の高さを薬剤師に懸命に訴えています。
やることは簡単、処方にSTOPをかけるだけです。
「併用しないこと」と添付文書に明記されているので、疑義照会により処方中止を提案すればOK。気づきさえすれば特に難しくもないですね。
併用注意は対応がまちまち
どこか曖昧な印象があります。注意という言葉自体が抽象的ですよね。
添付文書には「併用に注意すること」と記載されています。そのまんまですね。
疑義照会に至るケースはほとんどありません。そもそも、調剤前に添付文書の併用注意を毎回チェックしている人は少ないのではないでしょうか。
調剤棚に「併用注意薬あり」と記載することも稀です。なぜなら、ほとんどの薬が対象になるから。スペースの問題があるし、果たして注意喚起の意味をなすのか、という疑問も湧いてきます。
添付文書の表記もあまり目立ちません。赤枠で強調されているわけではないし、記載は1箇所のみ。たくさん書かれすぎて読む気が失せる薬もあります。
「禁忌じゃないし、大丈夫でしょ」
と考えて結局行き着くのが、スルーではないでしょうか。
重要度の違いから、このように対応するのは仕方がないのかも知れません。何度も言いますが間違っているわけではないです。でも、なんか併用注意の存在意義が失われているのを感じます。
このままでは良くないはず。そう思ったので、薬剤師はどのように介入すべきか、併用注意に対する2つの視点から考察しました。ここからが本題です。
仕事のあり方に変化を！併用注意に対する2つの視点
1)禁忌は調剤前、併用注意は服薬後のフォロー
タイミングの違いで分けて考える
併用禁忌は調剤前に疑義照会。併用注意は服薬後の状況をしっかりと見ていく。
調剤前と服薬後、どの時点で介入すべきかという違いです。まとめると下記ですね。
- 併用禁忌…調剤前に→STOP
- 併用注意…服薬後に→FOLLOW
もちろん、併用注意であっても調剤前にSTOPをかけるケースも考えられますが、基本的には投薬後のアプローチになります。
投薬後に薬剤師がフォローすべきこと
併用注意の理由は大きく2種類あります。
- 血中濃度が上がる
- 血中濃度が下がる
つまり、薬効と副作用に影響を与える可能性があるので、十分に経過を見ていく必要があるわけです。
薬剤師の取るべき行動は下記の2つに集約されます。
- 薬効モニター
- 副作用モニタリング
併用注意は、血中濃度が上がる（下がる）ことを、調剤前に気をつけるというよりは、その可能性に備えて、投与後のフォローを強化することが求められているのです。
だから、よほどの事情がない限り、調剤前の疑義照会は必要ないでしょう。
逆に服薬後のフォローは欠かせません。
まず、薬の副作用や効果の指標を具体的に挙げます。その後に定期的なモニタリングにより経過観察を実施、問題があるときに処方提案という流れです。
併用注意→薬効と副作用をモニターする→（問題あり）処方提案
フォロー後の処方提案は通りやすい！
「可能性より事実を伝える」ほうが医師に対する説得力が増します。併用注意を投薬後にフォローするメリットの一つです。
具体的な例で考えてみましょう。
ニフェジピンとリファンピシンは併用注意です。降圧作用が減弱する可能性があります。リファンピシンが肝薬物代謝酵素を誘導し、ニフェジピンのクリアランスが増大するからです。
ここで、薬剤師のアプローチは2つあります。
- 調剤前に処方提案（疑義照会）
- 投与後のフォローを経て、処方提案
医師の受け入れがいいのはどちらでしょうか？まず1つめの処方提案は下記です。
「ニフェジピンとリファンピシンは併用注意です。ニフェジピンの効果が減弱する“可能性”があります。△△への変更は可能でしょうか？」
続いて2つめのケースです。
「Aさんの血圧が◯◯と以前より上昇しています。もしかすると、リファンピシンの投与により、ニフェジピンの効果が減弱している可能性があります。△△への変更は可能でしょうか？」
医師はどちらに耳を傾けやすいでしょうか？
2の方ですよね。飲み合わせが悪いことを可能性だけで語るよりも、フォローにより得られた事実（Aさんの血圧が上昇していること）をもとに処方提案を行うほうが、医師の受け入れも良いと考えられます。
さらにいうと、事実を文献で強化するとより効果的です。たとえばニフェジピンとリファンピシンの併用に関する報告を検索して、あわせて情報提供を行うと説得力が増します。
先の例でいくと、「実際に併用により降圧作用が減弱した例も報告されています」と付け加える形ですね。
医師としては可能性よりも今起こっている問題（事実）の方を重要するのは当たり前の感覚です。問題解決にむけて議論が盛んになるし、処方変更率もきっと上がるでしょう。
薬を渡したら服薬後のフォローへ！
処方箋を受け取って調剤と監査を終えて、患者さんに薬を手渡す。そこで薬剤師の仕事が完了するかというとまだですよね。
「薬を渡したらそれで終わり！」
ではなくて、服薬後のフォローが大事です。併用注意がなくてもですね。
薬物療法がうまくいってるか、副作用が起こっていないか等、経過を追うことは薬剤師の当たり前の仕事です。社会的なニーズも高まっています。
といっても、服薬後のフォローは十分に浸透している状況ではありません。具体的に何をモニタリングするのか、問題点を抽出するのは簡単ではないし、時間もかかるからです。
そこでおすすめしたいのが、併用注意に対する介入です。
数種類の薬があれば一つくらいは飲み合わせの悪い組み合わせがあります。しかも何に注意すべきか具体的に示されているので、モニタリング項目のピックアップも容易です。
日々、チェック項目を挙げて指導にあたると、服薬後のフォローが習慣になります。
「薬を渡したら服薬後のフォローへ」
が当たり前になれば、有効で安全な薬物療法を自然にサポートができるはずです。
2)禁忌は一律の対応、併用注意は個別対応！
続いて2つ目の視点です。
併用注意は個々のケースで対応する
併用禁忌の対応は誰でも同じです。基本的にだれにも投与できません。年齢や体重、基礎疾患に関係なく、薬同士の相性だけで決まります。
一方で、併用注意は人によって対応が変わるものです。みんな一緒じゃありません。血中濃度変動等による効果減弱、副作用のリスクは個々で異なるからです。（併用禁忌はCmaxやAUCの変動が大きく、避ける必要性が高いので対応が一律になっています）
- 併用禁忌…一律の対応（薬の相性だけで決まる）
- 併用注意…個別の対応（患者背景も考慮する）
具体例を見てみましょう。
よくある例としてアスピリンとワルファリンは併用注意です。作用増強により出血リスクが上昇する可能性があるからですね。
心房細動患者さんの場合、出血リスクは以下のHAS-BLEDスコアで評価します。
▽HAS-BLEDスコア
- 高血圧
- 肝機能障害、腎機能障害
- 脳卒中の既往
- 出血傾向
- INRコントロール不良
- 高齢者65歳以上
- NSAIDs、抗血小板薬併用、アルコール摂取等
該当した数が多いほど出血リスクが上昇します。基礎疾患がある人や高齢者では、より副作用のモニタリングを強化した関わりが必要です。
また、アプローチの方法も患者さんごとに変わります。定期的に自覚症状や検査値を確認するだけの人もいれば、代替薬の提案に踏み込むケースもあるわけです。
目の前の患者さんごとに対応を検討するのが併用注意、処方箋だけを見て機械的に避けるのが併用禁忌だといえます。
患者さんを見る習慣を身につけよう！
併用注意を意識して介入すれば、患者さんを見る習慣が身につきます。年齢や体重、基礎疾患等を考慮する過程で必須だからです。自然に患者さんへと意識が向かいます。
処方箋から問題点を抽出、患者さんごとにリスク評価を行うスタイルです。
人工知能が導入されようとも全然怖くありません。患者さんを見て判断するのは薬剤師だからこそできることだからです。
一方で、併用注意をスルーするだけの人は、「患者さんを見ずにできる仕事」から脱却するのが難しいでしょう。
基本的に処方箋だけをみて一律に対応する仕事スタイルにほかなりません。
薬の相性だけを見て判断する仕事は機械で代用可能です。薬剤師じゃなくても普通にできます。逆に機械の方が漏れもなく確実ですよね。
であれば、AIの登場による薬剤師不要論に巻きこまれ、淘汰される時代がやってくるのも時間の問題かも知れません。
そうならないためにはどうすれば？
まずは患者さんを見る習慣を身につけて、個別対応できるスキルを磨くべきです。併用注意に対する介入方法を見直すことからはじめてみてはどうでしょうか。
まとめ
併用禁忌の対応はベテランであっても新人であっても大きく変わりません。
基本的にSTOPをかけるだけです。
薬剤師のスキルが問われるのは併用注意のアプローチ。
捉え方次第で薬剤師の職能は大きく変わります。ここがポイントです。
「患者さんをみて、服薬後のフォローがきちんとできるかどうか」が淘汰されない薬剤師と淘汰される薬剤師の分岐点だと思います。
今回は2つの視点から併用注意に対して薬剤師がどのように関わるべきかを考察しました。併用注意を起点に、薬剤師の働き方を考えるきっかけになればうれしいです♪
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