ツートラム錠が2021年1月8日に発売されました。
一般名はトラマドール、オピオイド鎮痛薬です。同成分は以下のラインナップがあります。
| 製品名 | 一般名 | 発売日 | |
|---|---|---|---|
| ① | トラマール | トラマドール | 2010年9月 |
| ② | トラムセット | トラマドール アセトアミノフェン | 2011年7月 |
| ③ | ワントラム | トラマドール | 2015年6月 |
| ④ | ツートラム | トラマドール | 2021年1月 |
いずれも①トラマールからの進化系です。
なんとなく名前から想像できるように、②トラムセットはアセトアミノフェンの“セット”（組み合わせ）により、鎮痛効果を高めた製剤、特に整形外科領域でよく使われています。
③“ワン”トラムは1日1回型、④“ツー”トラムは1日2回型、徐放化により服薬回数を減らした製剤です。どちらも①から派生した製剤ですが、ツートラムについて調べてみると、①の進化系でありながら、どうやら③の改良型である印象を持ちました。
今回は、「ツートラム vs ワントラム」と題して、以下3つの視点から優劣を判定しながらツートラム錠の特徴を考察しました。
- 適応に注目！
- アドヒアランスに着目！
- 薬物動態にフォーカス！
個人的な意見ですので、参考までに読んでいただけると幸いです。それでは、順番に見ていきましょう。
適応に注目！
まずは1つ目の視点、適応を確認します。
ツートラムとワントラム、どちらも成分はトラマドールです。しかし、適応が以下のように異なります。
ツートラムの適応は慢性疼痛のみ
非オピオイド鎮痛剤（アセトアミノフェンやNSAIDs等）で疼痛コントロールが不十分な場合に用います。残念ながら、がん性疼痛には使えません。もちろん効果は期待できますが保険上の縛りがあります。
ワントラムはがん性疼痛にも使える
適応に注目すると、現時点ではワントラムの方が優位です。
ツートラムの適応が慢性疼痛に限定されている点は意外と盲点かも知れません。私も同成分だし、同じ適応だと思ってました…(^_^;)。トラマドール製剤からの切り替え時には、適応の確認が必須ですね。
- トラマール…疼痛を伴う各種癌、慢性疼痛
- トラムセット…非がん性慢性疼痛、抜歯後の疼痛
- ワントラム…疼痛を伴う各種癌、慢性疼痛
- ツートラム…疼痛を伴う各種癌（2022.5.26追加）、慢性疼痛
アドヒアランスに着目！
続いて2つ目の視点。服薬アドヒアランスの点で優れているのはどちらか？名前からわかるようにツートラムとワントラムの投与方法は異なります。
ツートラムは1日2回タイプ！
通常、成人にはトラマドール塩酸塩として1日100～300mgを2回に分けて経口投与する。なお、症状に応じて適宜増減する。ただし1回200mg、1日400mgを超えないこととする。
ツートラム錠 電子添文
ワントラムは1日1回のみ服用
通常、成人にはトラマドール塩酸塩として100～300mgを1日1回経口投与する。なお、症状に応じて適宜増減する。ただし、1日400mgを超えないこととする。
ワントラム錠 電子添文
普通にアドヒアランスを考えると
ワントラムの方が優位性があります。1日の投与回数は少ない方が患者さんの服薬負担も少ないからです。
しかし、
慢性疼痛の管理においては、ツートラムだからといって、アドヒアランスが大きく下がることはないと思います。なぜなら、併用薬（下記参照）が1日2回投与であることが多いからです。
| 一般名 | 製品名 | 投与回数 |
|---|---|---|
| プレガバリン | リリカ | 1日2回 |
| ミロガバリン | タリージェ | 1日2回 |
| セレコキシブ | セレコックス | 1日2回 |
となると、
ワントラムに比べて投与回数が増えたとしても、併用薬との関係で見ると、服薬アドヒアランスへの影響はそれほど大きくありません。もちろん、分1の痛み止め（メロキシカムやデュロキセチン等）で固めている人は別ですが…。結局ケースバイケースですかね。
ということで、服薬アドヒアランスに着目すると優劣の判断は難しいです。引き分けとしておきますね。
- トラマール…1日4回（100～300mg/日MAX400mg）
- トラムセットも1日4回（最大8錠／日、トラマドール300mgに相当）
- ワントラム…1日1回（100～300mg/日MAX400mg）
- ツートラム…1日2回（100～300mg/日MAX400mg）
ここまでは、ツートラムが1敗と1引き分け、ワントラムが1勝と1引き分けです。
→ツートラムが0勝0敗と2引き分け、ワントラムが0勝0敗と2引き分けです。
ツートラムは次こそ勝ちたいところ！
薬物動態にフォーカス！
最後に3つ目の視点です。ツートラムとワントラムの薬物動態を比較してみましょう。
ツートラム100mg健康成人単回投与、ワントラム100mg健康成人単回投与
注目すべきはTmax。大きく異なります。
なぜかというと、以下のように製剤の構造が違うからです。
ツートラムは2層構造（徐放性＋速放性）
徐放性に加えて速放性の部分を含みます。下図のとおりです。そのため、ツートラムの方が血中濃度の立ち上がりが早く、鎮痛効果はシャープに現れます。
一方、ワントラムは完全な徐放製剤
速放性部分を含まないので、ゆっくりと効きはじめ、効果が長く続きます。鎮痛効果がマイルドなイメージですね。
もう一つ違いがあります
投与間隔について定常状態の有無です。（2021年1月19日、下記の内容を一部修正しました）
- ツートラム…定常状態あり
- ワントラム…定常状態なし？
定常状態のあるなしは、下記のRitshel（リッチェル）理論により計算できます。
・投与間隔／消失半減期＝3以下（定常状態あり）
実際に計算してみましょう
- ワントラム…24／6.44＝3.72
- ツートラム…12／7.85＝1.53
ツートラムには定常状態がある
12時間毎の反復投与により、安定した血中濃度プロファイルを示します。
一方で、ワントラムはどうか。計算上、定常状態がないと考えられます。となると、次回投与時にはほとんどの薬剤が血中から消失する血中濃度プロファイルを示すはずです。つまり、単回投与ごとに効果が現れるわけですね。
ここで注意です！
計算上はそういえるんですが、ワントラムは定常状態がないとはいえません。Tmaxが9.5時間と長く、下記の図から分かるように2回目投与時点（24時間後）で約35%程度残存しており、蓄積性が認められるからです。
インタビューフォームにも下記の記載があります。
本剤を1日1回5日間反復投与（200及び300mg/日）した場合、投与3日目には定常状態に達していると推察された
ワントラム錠 電子添文
つまり、ワントラムにも定常状態があり、24時間ごとの投与により安定した効果が得られるわけです。
薬物動態にフォーカスを当てると、速効性が期待できる点で、ツートラムの方がワントラムよりも優れていると考えられます。一方で、どちらも定常状態があり反復投与により安定した効果が得られる点は変わりません。
まとめ
今回は「ツートラム vs ワントラム」と題して、3つの視点から優劣をつけながら考察しました。
結果、1勝1敗1引き分けでした
→1勝0敗2引き分けでした
ツートラム vs ワントラム
| ツートラムの特徴 | ワントラムと比較 | |
|---|---|---|
| 適応 | 適応追加されました！ | 引き分け |
| アドヒアランス | 服薬回数UPだが、分2の併用薬が多く、影響が少ない | 引き分け |
| 薬物動態 | 速効性が期待できる | 勝ち |
記事を書きながら思ったのは、
ツートラムはワントラムの改良型である可能性！
トラマールから徐放製剤ワントラムを開発したけど、速効性の点で改良の余地があるなということで、ちょうどバランスを取る形でツートラムが開発された印象です。
発売前からツートラムは不要という声を耳にしますが、個人的には速効性が期待できる点でワントラムよりも使い勝手が良さそうな薬剤だと感じています。
発売後、ツートラムはワントラムやトラマールにとって代わるのか？現時点では適応が限定されておりますが、使用動向に注目していきたいと思います♪
2023年12月にツートラム錠25mgが発売されました。メリットは細かく用量調節ができる点。たとえば、今までは1回50mgずつ増量していたところを、1回25mgずつ忍容性を見ながらドーズアップできます。また、他の規格との組み合わせで、以下の用量設定も可能です。これで、ツートラムの使い勝手がさらによくなりましたね^_^
| ツートラムの1回量 | ツートラムの1日量 |
|---|---|
| 25mg＋50mg | 150mg |
| 25mg＋100mg | 250mg |
| 25mg＋150mg | 350mg |