サムタス点滴静注とサムスカ錠【8つの相違点】

今回のテーマはサムタス点滴静注！

サムスカ錠の注射バージョンですね。

名前の由来は

サムスカ錠に注射剤を足す（タス）→サムタス点滴静注

なるほど…^_^

意外なことに、

サムタス点滴静注の特徴は何か？サムスカ錠との違いに注目しながら解説します。

サムタスとサムスカの基本情報

まずは基本情報の比較から。

商品名	サムタス点滴静注	サムスカ錠
発売	2022年5月	2019年11月
一般名	トルバプタンリン酸エステルナトリウム	トルバプタン
剤型	注射	OD錠・顆粒
規格	8mg・16mg	7.5mg・15mg・30mg・顆粒1%
適応	心不全における体液貯留（ループ利尿薬等の他の利尿薬で効果不十分）	①心不全、肝硬変における体液貯留（ループ利尿薬等の他の利尿薬で効果不十分） ②抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）における低ナトリウム血症の改善 ③腎容積が既に増大しており、かつ、腎容積の増大速度が速い常染色体優性多発性のう胞腎の進行抑制  肝硬変は7.5mgのみ
用法用量	心不全16mg×1	①心不全15mg×1、肝硬変7.5mg×1 ②開始7.5mg（必要に応じて漸増）→最高用量60mg ③開始60mg（朝45mg、夕方15mg）→90mg（朝60mg、夕方30mg）→120mg（朝90mg、夕方30mg）
減量基準	・血清ナトリウム濃度が125mEq/L未満、急激な循環血漿量の減少が好ましくないと判断される患者、高齢者、血清ナトリウム濃度が正常域内で高値の患者（半量から開始が望ましい） ・CYP3A4阻害剤とやむを得ず併用（減量、低用量からの開始を考慮） ・経口水分摂取が困難な患者に投与する場合（減量）	・血清ナトリウム濃度が125mEq/L未満、急激な循環血漿量の減少が好ましくないと判断される患者、高齢者、血清ナトリウム濃度が正常域内で高値の患者（半量から開始が望ましい）  上記は心不全に用いる場合、肝硬変とSIADHは別に記載あり ・CYP3A4阻害剤とやむを得ず併用（減量、低用量からの開始を考慮）  ADPKDは別に記載あり
禁忌	・過敏症の既往歴のある患者 ・無尿の患者 ・高ナトリウム血症の患者 ・妊婦又は妊娠している可能性のある女性	・過敏症の既往歴のある患者 ・無尿の患者 ・高ナトリウム血症の患者 ・妊婦又は妊娠している可能性のある女性 ・口渇を感じない又は水分摂取が困難な患者 ・適切な水分補給が困難な肝性脳症の患者  上記は心不全と肝硬変
モニタリング	・血清Na（時間指定あり） ・血清K（時間指定あり） ・肝機能（時間指定あり）  経口水分摂取が困難な患者に投与する場合はより厳格な管理が必要	・血清Na（時間指定あり） ・血清K（時間指定なし） ・肝機能（時間指定あり）

重要だと思う箇所には、マーカーを引きました。

押さえておきたいポイントは全部で8個です。

順番に見ていきましょう。

サムタスとサムスカの成分

・サムタス…トルバプタンリン酸エステルNa
・サムスカ…トルバプタン

サムタスは薬効成分であるトルバプタンの水酸基をリン酸エステル化し、水溶性を高めています。これは静脈内投与を可能にするための工夫です。投与後は、ホスファターゼにより速やかにトルバプタンへ代謝され薬効を発揮します。

トルバプタンの作用は上図のとおりです。腎臓の集合管にあるバソプレシン-2受容体に結合し、水の再吸収に関わるアクアポリン-2の発現を抑制します。水分のみを排泄する水利尿薬です。

両薬剤は成分が異なります。サムタスはトルバプタンリン酸エステルNaで、投与後に活性されるプロドラッグです。

サムタスとサムスカの血中濃度プロファイル

・サムタス点滴静注の方が速く効く（即効性）

直接静脈内に投与できるサムタスの方が、サムスカよりも血中濃度の立ち上がりが早くなります。ここはメーカーが推すセールスポイントの1つです。

両薬剤は血中濃度プロファイルに違いがあります。サムタスはサムスカに比べ即効性が期待できる注射製剤です！

サムタスとサムスカの適応

・サムタス点滴静注の適応は心不全のみ

現時点で適応は限定されています。心不全における体液貯留にしか使えません。

一方で、サムスカは心不全、肝硬変、SIADH、ADPKDに適応があります。承認の変遷は以下のとおりです。

現時点では適応に違いがあります。サムタスは心不全のみです。今後適応が拡大するのか注目ですね。

サムタスとサムスカの有効性

・サムタス点滴静注16mgとサムスカ錠15mgが同等

心性浮腫対象の国内臨床試験において、「サムタス16mgの5日間投与」は「サムスカ15mgの5日間」に比べて、非劣性が示されています。

臨床試験の結果、薬物動態のプロファイルから、サムタス16mgの力価はサムスカ15mgに相当します。切り替え時の用量換算に使える知識なので覚えておきましょう。

本剤16 mg投与時のトルバプタン曝露量は、トルバプタン経口剤15 mgに相当し、本剤8 mg投与時 のトルバプタン曝露量は、トルバプタン経口剤7.5 mgに相当すると考えられます。

サムタス点滴静注用を処方いただく際に

 ここで、例外があります！

基本的には、サムタス16mg＝サムスカ15mgをもとに用量換算を行いますが、水分摂取が困難な方に、サムスカ15mgからサムタスに切り替える場合、開始用量は8mgです。高ナトリウム血症のリスクに配慮して半量から始め、忍容性を見ながら増量します。

経口水分摂取が困難な患者に投与する場合は、半量（8mg）から開始し、効果不十分な場合には翌日以降に16mgに増量できる。ただし、本剤投与後24時間以内に血清ナトリウム濃度が10mEq/Lを超えて上昇した翌日には増量しないこと。

サムタス点滴静注　電子添文

サムタスとサムスカの禁忌

・サムタス点滴静注は水分摂取が困難な患者にも投与可！

サムスカ錠のように「口渇を感じない又は水分摂取が困難な患者」「適切な水分補給が困難な肝性脳症の患者」が禁忌の設定から外されているからです。

サムタス点滴静注は呼吸困難や意識レベルの低下等により、自力で水分を摂取できない患者さんにも投与できます。ここがサムスカと大きく異なる点です。

しかし、投与に際して減量が必要であり、かつ十分な管理が欠かせません（後述します）

サムタスとサムスカの臨床の位置付け

・サムタス点滴静注の出番は限定的だと考えられます

そもそもトルバプタンは「ループ利尿薬等、他の利尿薬で効果不十分な場合」に選択する薬剤（第一選択ではない）であるし、加えて注射製剤は侵襲に伴う患者負担が大きく、経口投与が可能ならサムスカの選択が望ましいからです。

▼急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）

ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合に、心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始（推奨IIa エビデンスA）

急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）

サムタスの出番は

だといえます。

具体的には

サムタスの出番は限定的です。逆にいうと、他の利尿薬が効果不十分でサムスカの経口投与が難しい場合（呼吸困難が強い時や意識レベル低下により経口水分摂取が困難）に有用だといえます。

サムタスとサムスカの減量基準

・サムタス点滴静注に特有の減量基準があります（半量から開始）

 心不全に用いる場合

まず、共通点について

いずれの場合も「半量開始が望ましい（考慮する）」と記載があります。逆にいうと、減量しなくても良いケースもあるわけです。

一方で、相違点について

こちらは「考慮する」とか「望ましい」という記載ではなく、「半量から開始する」という一律の対応です。

理由

サムタスはサムスカと違って、半量から開始するケースがある点は押さえておきましょう。8mgと16mg、両方の規格を採用しておく必要がありそうですね。

サムタスとサムスカのモニタリング項目

サムタスは

①血清カリウム値の測定タイミングが明記
②水分摂取困難例に投与する場合、より厳格な管理が必要

順番に見ていきます。

サムタスは血清K値も決められた時点に確認！

サムタスとサムスカは電解質と肝機能の確認を行わなければなりません。血清Na値と肝機能（ASTやALTなど）チェックはタイミングが決められています。ここは共通点です。

一方で異なるのは血清K値のフォロー。サムタスの方は血清カリウム値のモニタリング時期が明記されています（サムスカは適宜と記載）

項目	サムタス	サムスカ
血清Na	開始日：4～6h後及び8～12h後 翌日から1週間程度は毎日測る	開始日：4～6h後及び8～12h後 翌日から1週間程度は毎日測る  肝硬変 開始日：4～8h後 2日後並びに3～5日後に測る
血清K	開始日：4～6h後及び8～12h後 翌日から1週間程度は毎日測る	本剤投与中は適宜測る  肝硬変も同様
肝機能	開始前：測る 開始2週間は頻回に測る	開始前：測る 開始2週間は頻回に測る  肝硬変も同様

理由

高カリウム血症の発現リスクが経口薬サムスカよりも高い可能性があるからです。臨床試験の併合解析において、高カリウム血症関連事象の発現割合はサムタス16mg群でサムスカ群と比較して多く認められています。

参考までに

サムタスは水分摂取困難例に投与できるが、より厳格な管理が必要！

先述のようにサムタスは経口水分摂取が困難な患者に投与（半量）できます。経口薬と異なる点でした。しかし、その分、より厳格なモニタリングが求められています。

サムタスはサムスカと違って、経口から水分補給が難しい人に投与できますが、その際にはより厳格な経過観察と体液管理が必要である点は押さえておきましょう！

まとめ

今回はサムタス点滴静注の特徴について、サムスカOD錠と比較しながら解説しました。

本記事のポイント