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【持参薬の安全管理】テモダールの事故から薬剤師が学ぶこと

テモダールによる死亡事故が発生ーー。

新聞報道によると、入院中に悪性神経膠腫(しんけいこうしゅ)の治療薬テモダールを、誤って39日間連日投与された70歳の男性が多臓器不全で亡くなられた。

もともと骨折で入院された患者さん。他院で脳腫瘍の治療を受けており、入院時に持参された薬にテモダールが含まれていました。

テモダール(一般名テモゾロミド)はアルキル化薬の1種。DNAの損傷を起こし細胞の増殖を抑える抗がん剤です。

通常は5日間投与、その後23日間休薬するというプロトコールのもと投薬が行われます。(※初発の場合で放射線照射を併用する期間を除くと)

・しかし、主治医を含め、複数の整形外科医が抗がん剤であることを、十分に認識しないまま誤った用法で処方。薬剤師もそれに気づかず5日を超えて39日間、連日投与された。

どうして事故が起きてしまったのか?2つの原因があると考えています。

医師の持参薬に対する関心の低さ


持参薬は、医師の関心が低い。

そう感じている薬剤師はきっと多いです。

医師による持参薬の安全性チェックは働きにくい?!

薬剤師は、入院前に飲んでいた薬(持参薬)の内容を確認して、鑑別報告書を作成します。医師は同報告書をもとに、継続の要否を判断して持参薬を再処方するのが一般的な流れです。

抗血栓薬や糖尿病薬など手術や検査、治療の妨げとなる薬は、ほとんどの医師が注意深く確認しています。

一方で、投与量や投与方法などについて、薬剤ごとに内容を吟味して、処方内容が適正なのか?を漏れなく確認する医師は少なく、今回のようにテモダールの投与方法が間違っていても、なかなか気づかないものなのです。

・持参薬は「新たに処方している」というよりは、「前医が処方したものをDoしている」という感覚が強い。

だから、テモダールの誤った投与方法に気がつかずに処方を繰り返してしまう。持参薬処方の安全性に関して、医師によるチェック機構はほとんど働かないといっても言い過ぎではありません。

持参薬の安全管理に病院として取り組むべき

持参薬の安全性チェックは、医師には期待するのはむずかしい。

といっても、薬の安全性に関する部分を決して放棄しているわけではなくて、専門分野である薬剤師にチェックを任せている面もあるのではないでしょうか。

多忙な日常診療の中で、医師だけが入院前に服用していた持参薬を1つずつ見落とさずにチェックすることは物理的に難しく、薬剤師の積極的な関与が必要だと思います。

・薬剤師が主体的に持参薬の管理を行い、事故が起こらないよう安全な仕組みを病院としてつくることが大切です。

とはいえ、安全確認を怠った医師の責任は問われて当然ですが……。

持参薬に対する薬剤師の油断と知識不足

2つめの原因は、薬剤師の持参薬に対する油断と知識不足です。

持参薬に対する油断

自分の前に誰かが確認してくれているから大丈夫?!

持参薬は、2人以上の薬剤師がチェックしています。調剤者と監査者の目を通っているのが普通です。薬効重複や投与量、相互作用など安全性に関する確認を終えて、処方の適正化が完了しているちうのが持参薬に対する認識です。

・自分の前に誰かが確認してくれている。その安心感から油断が生まれてしまう。

例えば、処方箋の中に自分が初めて見るクスリがあったとします。薬効は何か、どのように使うのか、またどういった点に注意が必要なのか、添付文書や書籍で確認してから調剤や監査業務に臨む人がほとんどです。疑義を見逃さないように確認作業にも熱が入ります。

しかし、持参薬の場合はどうでしょうか。
どのようなクスリなのかおおよその見当がついて、用法用量に特に違和感を感じなければ、きっと大丈夫だろうと判断してしまうことはないでしょうか?

ダブルチェックやトリプルチェックの時と同じように、自分の前に誰かが確認しているという安心感、甘えから無意識のうちに確認がおろそかになりがちです。

もし、1人の薬剤師が油断することなく通常の確認行程を守っていれば、きっと事故は防ぐことができたはず。「自分の前に誰かが確認をしている」という淡い期待は捨てて、自分の責任において仕事を完結するという信念が必要だと思います。

薬剤師の知識不足

持参薬の安全管理には広範囲なクスリの知識が必要です。

病院薬剤師は自施設の採用薬はよく理解しています。使い方や安全性に関わるチェックポイントが頭に入っているので、誤った処方がスルーされることは通常ありません。

・一方で、持参薬は世の中にある全ての薬剤が対象になります。

もちろん、特定の分野だけでなく幅広いクスリの知識もある程度備えているので、持参薬であっても採用薬と同程度に安全管理を行うことは可能です。

しかし、広範囲なクスリの知識といっても限界はあるだろうし、次から次へと新薬が開発されていく状況の中で、名前を聞いたことがあっても、中身がわからないクスリが持参薬に含まれる確率は低くありません。

確信が持てない時には、一から調べて内容を確認すれば良いのですが、限られた時間で安全性に関する部分を網羅することは簡単ではないので、概要をサラッと確認するだけで終わりということも。

そんな時に限って安全性のチェックポイントが抜け落ちてしまう。クスリの知識不足は、思いもよらない事故につながる可能性があります。

日頃から採用薬だけでなく世の中にある、特に医療安全の観点から注意を要するクスリについてアンテナを張り、来たるべき未知の持参薬に備えて安全対策上の知識を蓄えておくことが大切です。知識不足が招く事故を回避するためにも日頃の積み重ねが必要だと思います。

特徴的なテモダールの服用方法を知っていれば、事故を未然に防ぐことができたはずです。

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今回は、テモダールによる事故がなぜ起きたのか?薬剤師の立場から原因と解決策を考察しました。

日常業務において持参薬の安全管理を見直す機会になればと考えています。

最後まで読んでいただきありがとうございます。

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