【持参薬の安全管理】テモダールの事故から薬剤師が学ぶこと

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テモダールによる死亡事故が発生しました。

概要は後述しますが、なぜ事故が起こってしまったのか?

原因と解決策を考察したので共有したいと思います。

目次

テモダールの医療事故:概要

新聞報道によると、

70歳の男性が入院中に悪性神経膠腫(しんけいこうしゅ)の治療薬テモダールを、誤って39日間連日投与され、多臓器不全により亡くなられたというもの。

同患者は骨折で入院されましたが、他院で脳腫瘍の治療を受けており、入院時に持参された薬にテモダールが含まれていました。

テモダール(一般名テモゾロミド)はアルキル化薬の1種で、DNAの損傷を起こし細胞の増殖を抑える抗がん剤です。通常は5日間投与、その後23日間休薬するというプロトコールのもと投薬が行われます。(※初発の場合で放射線照射を併用する期間を除くと)

しかし、主治医を含め、複数の整形外科医が抗がん剤であることを、十分に認識しないまま誤った用法で処方し、薬剤師もそれに気づかず調剤を行なってしまいました。

どうして事故が起きたのか?

考えられる原因は大きく2つです。

  1. 医師:持参薬に対する関心が低い
  2. 薬剤師:持参薬に対する油断と知識不足

順番に説明します。

医師:持参薬に対する関心の低さ

医師は持参薬に対する関心が低い!

そう感じている薬剤師はきっと多いと思います。

持参薬は前医が処方している感覚!?

薬剤師は、入院前に飲んでいた薬(持参薬)の内容を確認して、鑑別報告書を作成します。医師は同報告書をもとに、継続の要否を判断して持参薬を再処方するのが一般的な流れです。

持参薬に対する医師のチェック機構は期待できません!

新たに処方している」というよりは、「前医が処方したものをDoしている」感覚が強いからです

持参薬の内容を一つずつ丁寧に確認する医師は、ほとんどいないのではないでしょうか。

もちろん、どんな薬を飲んでいるかはざっと目を通します。抗血栓薬や糖尿病薬など手術や検査・治療の妨げとなる薬をチェックする必要があるからです。しかし、薬剤ごとに投与量や投与方法まで内容を吟味して、処方内容が適正なのかを漏れなく確認することはほぼないと思います。(経験上ですが…)

だから、他人が処方したテモダールの投与方法が間違っていても、スルーしてしまう可能性が高いのです。特に専門外の薬(通常、整形外科医はテモダールを処方しない)は安全性のチェックはかかりにくいと思います。

それから、擁護するつもりはありませんが、医師は持参薬の安全性に関する部分を決して放棄しているわけではなくて、専門分野である薬剤師にチェックを任せている面もあるのではないでしょうか。

多忙な日常診療の中で、医師だけが持参薬を1つずつ見落とさずにチェックすることは物理的に難しいからです。事故が起こらないよう薬剤師の積極的な関与を含めた協力体制を病院として作ることが大切だと思います。

薬剤師:持参薬に対する油断と知識不足

2つめの原因は、持参薬に対する薬剤師の油断と知識不足です。

自分の前に誰かが確認してくれているから大丈夫?!

持参薬の安全管理は油断が生まれやすい!

自分が確認を行う前に、2人以上の薬剤師(調剤者と監査者)がチェックしているのが普通だからです

薬効重複や投与量、相互作用など安全性に関する確認を終えて、処方の適正化が完了している状態というのが持参薬に対する認識だと思います。

でも、その安心感が油断につながる!

例えば、処方箋の中に自分が初めて見る薬があったとします。薬効は何か、どのように使うのか、またどういった点に注意が必要なのか、添付文書や書籍で確認してから調剤や監査業務に臨む人がほとんどです。疑義を見逃さないように確認作業にも熱が入ります。

しかし、持参薬の場合はどうでしょうか。どのような薬なのかおおよその見当がついて、用法用量に特に違和感を感じなければ、きっと大丈夫だろうと判断してしまうことはないでしょうか?

ダブルチェックやトリプルチェックの時と同じように、自分の前に誰かが確認しているという安心感、甘えから無意識のうちに確認がおろそかになりがちだと、常々感じています。

もし、1人の薬剤師が油断することなく通常の確認行程を守っていれば、きっと事故は防ぐことができたはずです。「自分の前に誰かが確認をしている」という淡い期待は捨てて、自分の責任において仕事を完結するという信念が必要だと思います。

持参薬の安全管理には広範囲の知識が欠かせない!

持参薬のチェックは難易度が高い!

世の中にある全ての薬剤が対象であり、見慣れた薬ばかりではないからです

病院薬剤師は自施設の採用薬はよく理解しています。使い方や安全性に関わるチェックポイントが頭に入っているので、誤った処方がスルーされることは通常ありません。

一方で、持参薬の場合はどうか?もちろん汎用薬の知識は備えているので、持参薬であっても採用薬と同程度に安全管理を行うことは可能です。しかし、次から次へと新薬が開発されていく状況の中で、名前を聞いたことがあっても、中身がわからない薬が持参薬に含まれる確率は低くありません。

確信が持てない時には、一から調べて内容を確認すれば良いのですが、限られた時間で安全性に関する部分を網羅することは簡単ではないので、概要をサラッと確認するだけで終わりということもあるでしょう。

そんな時に限って安全性のチェックポイントが抜け落ちてしまいます。

知識不足は思いもよらない事故につながる可能性あり!

日頃から採用薬だけでなく世の中にある、特に医療安全の観点から注意を要する薬についてアンテナを張り、来たるべき未知の持参薬に備えて安全対策上の知識を蓄えておくことが大切だと思います。

特徴的なテモダールの服用方法を知っていれば、事故を未然に防ぐことができたはずです。

まとめ

今回は、テモダールによる事故がなぜ起きたのか?

薬剤師の立場から原因と解決策を考察しました。

本記事のポイント

  1. 医師:持参薬に対する関心が低い
    (前医の処方をDoする感覚、投与方法の確認までは難しいのが現状)
    →持参薬に関する安全管理(薬剤師の協力体制等)の仕組みが必要!
  2. 薬剤師:持参薬に対する油断と知識不足
    →間違っている可能性を念頭に確認を徹底する!
    →採用薬に加え、薬の知識(とくにハイリスク薬)を身につけておく!

日常業務において持参薬の安全管理を見直す機会になれば幸いです。

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