【薬剤師向け】疑義照会が得意になる3つのステップ【初級、中級、上級編】

疑義照会は薬剤師の大切な仕事！

薬剤師法第24条にきちんと書いています

（処方せん中の疑義）

第24条　薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない。

薬剤師法

でも、簡単ではありません

「大丈夫。そのままでいいから」と冷たくあしらわれたり、「添付文書に書いてる？杓子定規で臨床を語るな！」と叱られることが少なくないからです。若手はもちろん、ベテランであっても「疑義照会がニガテ…」という人は多いでしょう。

一方で、疑義照会を上手くこなす薬剤師もいます。あなたの周りにもいるはずです。

疑義照会が上手な人は何が違うのか？

今回は疑義照会が得意になるための3つのステップを解説します。

実は私の同僚に、とてもスマートに疑義照会をこなす人がいて、どうして上手いのかを分析すると、以下3つの共通点が見えました。難易度別に並べると下記です。

疑義照会をうまくやるコツ	難易度
問題点を明確にする	（初級）
最適な代替案を用意する	（中級）
医師と信頼関係を築く	（上級）

ここでいう、疑義照会は処方箋の形式的な不備ではなく、薬物療法の中身に関する疑義です

考察を加えながら、順番にみていきますね。

問題点を明確にする…初級編

まずは初級編ですね。

薬物療法における問題点を明らかにすること

そもそも疑義が何かをハッキリとさせる必要があります。

“添付文書を逸脱している”だけでは不十分

なぜ疑義照会をするのか？

新人、若手の頃に陥りやすいのが「添付文書を逸脱しているから」という理由。

禁忌、慎重投与、投与量、日数、相互作用など添付文書の項目と処方内容を見比べて、逸脱している箇所を発見したら、そのまま疑義照会という流れです。

これだと、患者さんの具体的な不利益、問題点が明らかになっていません。

いわゆる「添付文書だけで疑義照会」です。

もちろん間違っているわけではありません。疑義に思うのは添付文書と処方のズレを認識した時だからです。でも、疑義照会を上手くやりたいなら、もう少し想像力を働かせなければなりません。

患者さんが抱える具体的リスクを挙げる！

疑義照会は何のために行うのか？

患者さんの薬物療法の問題点を解決するためです。であれば、医師と議論するのは疑義に起因する具体的なリスクになります。

例えば、以下のとおりです。

どのような副作用が起こる可能性があるのか？患者さんにとっての問題点（デメリット）を回避または軽減するのが疑義照会の目的です。

こんな風になると思います。

何が問題なのかに注目し、具体的なリスク（副作用）があるから良くないことをきちんと医師に伝える、論点は添付文書の記載と処方のズレではなくて、患者さんに起こりうるリスクの方です。

患者さんごとに評価を行うことが大事！

添付文書から具体的な問題点を挙げたら、今度は評価です。患者さんごとにリスクがどの程度なのかを考えます。ここは薬剤師の意識が弱いところかも知れません。

プレ◯◯リンの過量投与によるふらつきを考えてみましょう。

たとえばAさんとBさんの2人がいます。

どちらも糸球体濾過量eGFRは25mL/minだとします。プレ◯◯リンの添付文書を見ると初回投与量は75mgです。しかし、処方は150mgでした。

AとBさん、ふらつきのリスクが同じでしょうか？

当然、Bさんの方がふらつきやすいし、転倒のリスクも高いですよね。どちらも倍量投与であっても、同じリスクではありません。

となると、問い合わせの内容は以下のようになります。

かなり踏み込んだ内容になりました。「添付文書だけで疑義照会」と比べると全然違います。医師からの印象もかなり違うはずですよね。

「添付文書と処方のズレ」だけを前面に押し出すと、「患者さんの状況もわかっていないのに杓子定規に物を言うのはけしからん！」と、医師に思われやすいです。

一方で、処方の問題点を明確に、患者さんの具体的なリスクに言及すれば医師に対する説得力が増します。結果的に処方変更率も上がるでしょう。

代替案を用意しておく…中級編

2つ目のステップは

問題点を解決するための代替案を準備すること

中級編です。

医師が代替案を示してくれるとは限らない

薬剤師の問い合わせに対して、処方の変更が必要になったとします。その時にどうなるかというと医師の行動は大きく2パターンです。

前者は指示通りに変更すればOK。とくに難しくありません。一方で難易度が上がるのが後者です。薬剤師が代替案を提示する形ですね。

疑義照会がうまくいったと思いきや、詰めが甘い経験をした人もいるのではないでしょうか。

と聞かれて

と、出直す羽目になったり。曖昧な答えをしてその場をやり過ごし、後から間違いに気づいて、「あーーどうしようーー！」となったり。

いわゆる「疑義照会あるある」ですよね。私も恥ずかしながら何度も経験があります(^_^;)

そうならないためにどうすれば？

疑義照会は代替案（処方提案）とセットで

疑義照会のシナリオを頭に描いておくことが大切です。新人の頃は問題点を伝えるだけで、いっぱいになって代替案を用意するのを忘れがちなので注意したいですね。

実例をあげて、見てみましょう。

例えば、バレーボールの練習中に膝を痛めて靭帯の手術を受ける患者さん。

手術前の初回面談で、幼少期にペニシリンショックの既往があることを聴取したとします。手術時の予防抗菌薬はセファゾリンでした。

「ヤバイ！！」慌てて、主治医に報告する前に、立ち止まって考えなければなりません。なぜなら、以下の質問が高確率で返ってくるからです。

代替薬の準備が不十分だと、「えーっと……ど、どの抗菌薬に代えたらいいのか、しっ、調べてきます」と、カッコ悪い姿を晒すことになります。

スマートに話を進めるためにも、先読みして疑義照会に臨むべきです。

と、サクッと答えられたら気持ちいいですよね。

さらに、疑義照会に慣れた人ならこう続けます。

問題解決がスムーズですね。うまくいけば、さすが薬剤師さん、頼りになる！と思ってもらえるかもしれません^_^

詰将棋でいう一手、二手先くらいまで医師が必要とする情報を予想することを、疑義照会の前に習慣にしたいですね。

「あと一歩のところで、詰めが甘かったー」と、後悔ないように処方提案（代替案）は必ず用意しておきましょう。

複数ある選択肢から最良のものを提案する

これは中級編というよりは上級編に近い内容です。代替案といってもなんでもいいわけではありません。患者さんごとに1番いいものを用意する必要があるからです。

代替案が１つしかない（思いつかない）場合もありますが、実際には2通り以上あることがほとんどです。

もちろん、どの選択肢でも良いこともあります。しかし、数ある選択肢からどれが一番優れているのか検討することが薬剤師に求められているし、腕の見せ所ですよね。

詳しくは下記にまとめています。合わせてご覧くださいね。

医師との信頼関係を築いておく…上級編

最後に上級編です。

医師との信頼関係を築いておくこと

疑義照会の成功率をグンと上げる最終兵器といってもいいくらいです。

信頼関係が疑義照会に影響を与える？！

医師に頼りにされる薬剤師は疑義照会もうまくこなします。

みたいなものがあると思うからです。医師も人間なので、初対面よりも日頃からコミュニケーションがとれている薬剤師の方に耳を傾けやすくなるのは当然ですよね。

明らかに間違った処方（禁忌）は別として、微妙なケース（慎重投与や投与量の減量等）では信頼関係が築かれているかどうかが重要になります。

逆もそうですよね。薬剤師も医師との関係を気にします。疑義照会の成功率に大きく影響するからです。「いつも優しく話を聞いてくれる先生」と「怖くて話しかけにくい先生」とでは、難易度がぜんぜん違いますからね。

絶対上手くいくと確信した疑義照会が失敗に終わるのは、信頼関係が築かれていないの一つの原因だと思います。問題点を明確にして、最適な代替案を用意しても、必ず上手くいくわけではないのです。

医師に頼りにされるための方法は？

答えは簡単。

薬物療法の問題点を解決する力を磨き、医師の診療をサポートすることです。

地道な努力が身を結びます。たとえば下記のような日常の積み重ねです。

日頃から、医師からの質問や相談に応えて、一緒に治療をサポートしていれば、薬剤師に対する信頼が少しずつ築かれていきます。

そのためには、地道な努力（勉強）が欠かせません。薬の知識や病態の理解が必要だからです。問題解決能力を高め、薬物療法をサポートすることが、医師に頼りにされる（疑義照会が上手くいく）ための近道だと思います。

まとめ

疑義照会が得意になる3つのステップは以下のとおりです。

上記3つのステップを順番にマスターすればきっと疑義照会が得意になるはずです。日頃から意識して取り組みたいですね。