スキルアップ

事故は防げる!カリウム注射薬、絶対知っておくべきポイント!

今回のテーマはカリウム注射薬!

医療安全の研修会では欠かせない、ハイリスク薬の定番ですね。

カリウム注射薬は使い方を誤れば、命に直結する危険性が高く、取り扱いに細心の注意が払われます。完璧なマニュアルを備えて、定期的に講習会を行なうのは、どこの病院でも当たり前ですよね。

にも関わらず、医療事故は無くならないし、インシデントの報告も後を絶ちません…。

もちろん、カリウム注射薬が危ないことをみんな知っています。でも、何が危なくて、どのように対応すべきなのか、知識が曖昧な人は少なくありません。

そこで、カリウム注射薬による事故を防ぐために必要な知識と考え方についてまとめましたので、紹介します。

3つの内容に分けて解説しますね。

  1. カリウム注射薬の基本
  2. 確認すべき!20-40-60-100のルール
  3. 絶対避けるべき!危険な3つの行動

順番に見ていきましょう。

カリウム注射薬の基本

まずは基本的な情報から。

カリウム注射薬:成分

現在、国内で使用できる成分は3種類あります。

  • 塩化カリウム
  • L-アスパラギン酸カリウム
  • リン酸二カリウム

成分ごとに各社から製剤が販売されています。

塩化カリウム

  1. KCL注10mEqキット「テルモ」
  2. KCL注20mEqキット「テルモ」
  3. KCL補正液1mEq/mL※大塚
  4. KCL補正液キット20mEq※大塚
  5. K.C.L.点滴液15%※丸石

1mLあたりに含まれるKのmEq数が異なります。

  • ①〜③…1mLあたり1mEq
  • ④…1mLあたり0.4mEq(20mEq/50mL)
  • ⑤…1mLあたり2mEq(40mEq/20mL)

わかりやすいのは1mLあたり1mEqの製剤ですね。

アスパラギン酸カリウム

  1. アスパラカリウム注10mEq※ニプロ
  2. アスパラギン酸カリウム注10mEqキット「テルモ」
  3. L-アスパラギン酸K点滴静注液10mEq※タイヨー、日新
  4. アスパラ注射液※ニプロ

成分は違いますが、Kの含有量をmEqであらわす点は一緒です。

  • ①〜③…1mLあたり1mEq
  • ④…1mLあたり0.292mEq(Mg…0.347mEq)

アスパラ注射液はMgの補正も同時にできます。低Mg血症を合併するケースが適応です。

KCLとアスパラギン酸カリウムの違いは?

押さえておきたいポイントは下記です。

①血中のK補正はKCLの方が向いている

アスパラギン酸カリウムの方が細胞内に取り込まれやすいためです。塩化カリウムは血中に留まりやすいので、低K血症の補正に適しています。

細胞内取り込みの指標として赤血球(ウサギ、ヒト)内への移行をみると,L-アスパラギン酸カリウムは塩化カリウムより良好である

アスパラカリウム注10mEq インタビューフォームより

②代謝性アルカローシスではKCLの方が良い

アスパラギン酸カリウムは、代謝されて重炭酸イオンを産生し、アルカローシスを悪化させる可能性があるからです。低K血症はアルカローシスに合併することが多いので、基本的にはKCLの方が使い勝手が良いですね。

リン酸二カリウム

・リン酸2カリウム注20mEqキット「テルモ」

リンとカリウムの含有量は下記です。

・1mLあたり1mEq(HPO42- …1mEq)

リン酸2カリウム注はカリウムとリンを同時に補正できます。しかし、使用する機会はほとんどないと思います。リンの補正はKを含まないリン酸Na補正液0.5mmol/mLで行う方が安全だからです。

カリウム注射薬:剤型

剤型は大きく2つに分かれます。

アンプル製剤
キット製剤
  • KCL補正液1mEq/mL
  • K.C.L.点滴液15%
  • アスパラカリウム注10mEq
  • L-アスパラギン酸K点滴静注液10mEq
  • アスパラ注射液
  • KCL注10mEqキット「テルモ」
  • KCL注20mEqキット「テルモ」
  • KCL補正液キット20mEq 
  • アスパラギン酸カリウム注10mEqキット「テルモ」
  • リン酸2カリウム注20mEqキット「テルモ」

事故を防ぐためにキット製剤の使用が推奨されています。アンプル製剤と異なり、直接静脈内投与ができない製剤上の工夫がされているからです。物理的にヒューマンエラーを防ぐ仕組みですね。

特に混注専用プラスチック針付きのプレフィルド製剤は医療安全の観点から優れています。付属の専用針のみに接続可能であり、三方活栓や他の注射針に接続できないからです。もし仮に、輸液バッグ以外に接続できたとしても薬液注入孔が針先にないため注入することができません

静注したくても物理的にできない!事故を防ぎたいという熱い思いが形になったのがプレフィルドシリンジ製剤だといえます。

アンプル製剤からキット製剤への採用変更がカリウム注射薬による事故を防ぐための第一歩だと思います。

カリウム注射薬:色調

黄色か無色透明かの違いがあります。

黄色
無色
  • KCL注10mEqキット「テルモ」
  • KCL注20mEqキット「テルモ」
  • KCL補正液1mEq/mL
  • KCL補正液キット20mEq
  • K.C.L.点滴液15%
  • アスパラギン酸カリウム注10mEqキット「テルモ」
  • アスパラカリウム注10mEq
  • L-アスパラギン酸K点滴静注液10mEq
  • アスパラ注射液
  • リン酸2カリウム注20mEqキット「テルモ」

黄色はリン酸リボフラビンの色です。ビタミンB2ですね。

着色がされているのは、混注後に均一に希釈された状態であるかを容易に確認するためです。

「カリウム注射薬は黄色の液体」という思い込みには気をつけなければなりません。K注射薬は黄色だけでなく、無色透明のものもあるからです。色による認識は薬品の取り違えリスクがあるので注意しましょう。

ちなみに、カリウム注射薬は高カロリー輸液のように遮光袋をかぶせて投与する必要がありません。ビタミンB2は着色のために添加されており、栄養素として補給しているわけではないからです。

確認すべき!20-40-60-100のルール

ここからは、カリウム注射薬の処方に際して注意すべき点について確認します。

大きく3つです。

  1. 投与速度
  2. 希釈濃度
  3. 1日投与量

投与速度

投与速度の上限が決まっています。

基準①…20mEq/hr以下

ゆっくり静脈内に投与し,投与速度はカリウムイオンとして20mEq/hrを超えないこと.

KCL注10mEqキット「テルモ」添付文書より

Kの急速投与は避けなければなりません。急激な血清カリウム値の上昇を招き、致死性の不整脈や心停止の危険性があるからです。20mEq/hr以下の投与速度を遵守する必要があります。

もちろん、安全性を考えると投与速度はできるだけ低い方が望ましいです。速度の上限を10mEq/hr以下と低めに設定する施設もあります。

また、投与速度を遵守するために、輸液ポンプを用いるのが原則です。ちなみにシリンジポンプの使用は推奨されていません。アンプル製剤の使用により間違った投与方法が選択される可能性があるからです。

希釈濃度

カリウム注射薬は必ず希釈後に投与します。希釈濃度は投与経路の違いにより分けて考えるのが一般的です。

  1. 末梢静脈からの投与
  2. 中心静脈からの投与

順番に解説しますね。

末梢静脈からの投与

希釈濃度の上限は下記のとおり決まっています。高濃度のカリウム注射薬は、激しい血管痛や静脈炎を引き起こす可能性が高く、急な血清K濃度の上昇により不整脈や心停止につながる恐れもあるからです。

基準②…40mEq/L以下

本剤は電解質の補正用製剤であるため,必ず希釈して使用すること (カリウムイオン濃度として40mEq/L以下に必ず希釈し,十分に混和した後に投与すること).

KCL注10mEqキット「テルモ」添付文書より

じゃあ、希釈濃度40mEq/Lの輸液ってどのようなものか?具体例を以下に示します。

  • 生理食塩液500mL+KCL注20mEq/20mL=38.4mEq/L
  • ソリタ-T3号輸液500mL+KCL注10mEq/10mL=39.2mEq/L

Kフリーの500mL輸液なら、Kは20mEqまで混注可能です。たとえば生食やブドウ糖、1号輸液などの場合ですね。一方で、Kを含む輸液の場合は、投与できるカリウム量が変わります。上の例でいくと、ソリタ-T3号輸液は10mEq追加可能です。既に500mLあたり10mEqのKを含んでいるからですね。

末梢から投与できる濃度は40mEq/Lです。基準を超えていないか?処方時には必ず計算する習慣を身につけましょう。

中心静脈からの投与

中心静脈からなら、40mEq/Lを超えて投与できます。血流量が多く、投与後速やかな希釈により、血管痛が問題になりにくいからです。希釈濃度の目安は下記になります。

基準③…60mEq/L以下(中心静脈)

添付文書には中心静脈から投与する場合の希釈濃度について記載がありませんが、60mEq程度を基準とするのが一般的です。(PEN静脈経腸栄養ニューズ2010年5月号)

ご存知のとおり、末梢静脈からのカリウム補正には限界があります。投与量の増加により、水分負荷が大きくなり、心不全や腎不全など合併された人では病態の悪化が懸念されるからです。また、緊急補正時には低濃度だと十分な効果が期待できません。

高濃度によるカリウム補正が必要な場合には、60mEq/Lを超えない範囲で投与可能な中心静脈を選択します。投与経路の違いにより、希釈濃度の上限が変わる点は押さえておきましょう。

1日投与量

1日に投与できるカリウム量は決められています。

基準④…100mEq/day

カリウムイオンとしての投与量は1日100mEqを超えないこと.

KCL注10mEqキット「テルモ」添付文書より

カリウムは1日100mEqを超えて投与できません。生体で処理(排泄)できる量に限界があるからです。Kの供給と排泄は以下のように調節されています。

  • 食事による摂取…80〜100mEq/日
  • 便への排泄…8〜10mEq/日
  • 尿への排泄…72〜90mEq/日

参考文献)レジデントノート Vol.18 2016

生体の処理能力を超えないように、カリウム総投与量のチェックが欠かせません。もちろん、輸液に含まれるK量も忘れないように確認しましょう。

絶対やめて!危険な3つの行為

ここからは、カリウム注射薬を安全に使用するための禁止事項について解説します。大きく3つです。

  1. 急速静脈投与
  2. 投与中の輸液に加注
  3. プレフィルドシリンジから薬液の抜き取り

急速静脈内投与

これはカリウム注射薬で一番やってはいけないこと!静脈内への直接投与はもちろん、点滴ルート側管からの静注も不可です。

急速静注は先に述べたとおり、不整脈や心停止につながる危険があります。絶対に急速静注(ボーラス投与、ワンショット)を行ってはいけません。いかなる場合においてもです。例外はないことを肝に銘じておきましょう

過去のインシデントや事故報告を見ると、静脈内投与が禁止であることの知識不足に加えて、誤った指示に対する確認不足が原因に挙げられています。

医師に急ぐように言われ、ワンショット静注で良いと思いこんだり(看護師)、投与方法の指示がないのにICUで別に指示があると思い込み疑義照会を怠ったり(薬剤師)、疑義の内容を正しく伝えず、オーダーどおりで良いかだけを医師に確認したり(看護師)…など。もちろん、誤った指示を出した医師にも問題がありますが…。

カリウム注射薬はハイリスク薬の代表です。「たぶん、大丈夫だろう」という都合の良い解釈が事故につながります。

少しでも疑問に思ったらそのままにせず確認の徹底が不可欠です。加えて「カリウム注射薬のボーラス投与は致死的な不整脈、心停止の危険があります」と具体的な疑義を伝えることも大切だと思います。

投与中の輸液に加注

これはときどきやってしまいがちです。以下の2つの理由から禁止事項に当たります。

理由①希釈不良の問題

投与中の輸液への混注は、希釈が不十分となる可能性があります。輸液セットが穿刺された状態で、加注と混和を確実に行うのは難易度が高いからです。

リボフラビンで着色されているとはいえ限界があるし、それに無色透明の製剤もありますからね。

理由②希釈濃度の問題

たとえば、生食500mLにKCL20mEq(20mL)を混注すると、上述のように希釈濃度は38.4mEq/Lです。問題ありませんね。

一方で、生食500mL投与中にカリウム加注の指示が出たとします。中身がだいたい350mL(正確に計量できない)の時に、20mEqのKCLを混注すると、希釈濃度は54.1mEq/mLと基準を超えてしまうのです。

血管痛や静脈炎、不整脈等のリスクが高まるので、投与中の輸液へカリウム製剤の加注は避けなければなりません

では、十分に混和できて、希釈濃度も基準をクリアできる場合にはやっていいのか?というと良くありません。ケースバイケースの手順は事故のもとだからです。

「投与中の輸液へのカリウムの加注はいかなる場合も禁止!必要時には、投与中の輸液を廃棄して、新しい輸液(混注をおこなった)と取り替える」と、明確なルールを設けることが大切です。

プレフィルドシリンジから薬液を抜き取る

まさか、そんなことする!?という感じですけど、実際にあるようです。プレフィルドシリンジから薬液を抜き取るのは絶対にやめましょう。せっかくの事故防止対策が無意味になってしまうからです。

ところで、なぜ抜き取るのか?大きく2つの場面が考えられます。

理由①点滴静注ではない投与方法を行う

コレは、医師の指示が誤っている場合です。疑いがなければ、なんとか薬液を抜き取る方法を考え、行き着くのがプレフィルドシリンジから薬液の抜き取りです。

抜き取ってしまえば、後は指示(誤った方法)通りに投与できてしまいます。

理由②端数指示の場合

たとえば、KCL注10mEqキット10mLで考えてみましょう。全量を投与する場合には1キットのオーダーですが、半量使う場合には、0.5キットで処方がされます。

アンプルから5mLを抜き取る要領で、同じようにプレフィルド製剤から5mLを抜き取ってしまうわけです。普通はありませんけどね…。シリンジに抜き取り後は、簡単に静注できてしまいます。

そうならないためには、「注入後に端数を廃棄する」というルール作りはもちろん、端数が出ないように処方することも大切です。

シリンジからの抜き取りは「静注を可能にする操作」であるといえます。せっかくのプレフィルド製剤のメリットが水の泡になるので絶対にやめましょう

参考文献)医療事故情報収集等事業 第40回報告書(平成26年10月〜12月)PMDA医療安全情報カリウム(K)製剤の誤投与について2010年9月

まとめ

今回はカリウム注射薬を安全に使用するためのポイントを解説しました。

記事を書きながら思ったのは、マニュアルを遵守することの難しさ。決めるのは簡単だけど、実践することが本当に大変!

多忙な業務の中では

ベテラン

少しくらい基準を超えても大丈夫だろう

新人

医師が間違うわけないはずだし、きっと問題ないでしょ

という、都合のいい解釈が生まれやすいからです。新人、ベテランに関係なく、誰もが日常的に経験することだと思います。

カリウムはハイリスク薬の中でNO.1に君臨する薬剤です。マニュアルを熟知することに加え、「決められたことを例外なく実行する強い意志」が必要だと感じました。

できる薬剤師を目指すなら!

医療サイトm3.comがオススメ!

「薬剤師は一生勉強です」わかってるけど、毎日忙しいし、やる気も出ない……。でも、そんなことでは、次々に登場する新薬や最新のエビデンスについていけません!あっという間に取り残されて、待っているのは「できない薬剤師」の烙印……。それだけは避けたいですよね。

m3.comは薬剤師のための医療サイトです。日常のスキマを利用して最新情報を入手できます。

日々の積み重ねが「できる薬剤師」への第一歩です。勉強は大変だけど頑張った分だけ必ず自分に返ってきます(^ ^)

\できる薬剤師になるために必須!/

m3.comに登録する
もちろん登録は無料です。貯まったポイントで参考書を購入すれば、成長スピードもUPします!今すぐスタートしましょう♪