ロケルマ懸濁用散の特徴、メリットと注意点も合わせて解説！

今回のテーマはロケルマ！

高カリウム血症の治療薬です。

名前の由来は

下げる（lower）とカリウム血症（kalemia）→【LOKELMA】とのこと

同治療薬としては、なんと45年ぶりの新有効成分です。

従来の治療薬との違いにも触れながら、ロケルマのメリットと注意点について解説します。

ロケルマ懸濁用散の基本情報

まず、類似薬との比較を表にまとめました。

一般名	ジルコニウムシクロ ケイ酸ナトリウム	ポリスチレンスルホン酸Na	ポリスチレンスルホン酸Ca
製品名	ロケルマ	ケイキサレート カリセラム-Na	カリメート アーガメイト カリセラム
剤型	懸濁用散	散・末 ドライシロップ	散・末 ドライシロップ 顆粒 ゼリー 経口液
適応	高カリウム血症	急性および慢性腎不全による 高カリウム血症	急性および慢性腎不全による 高カリウム血症
禁忌	なし	なし	腸閉塞の患者
用法用量	成人…5g×1 （初回10g×3を2〜3日） 透析…5g×1非透析日のみ ※1日1回15gまで増量可	経口…30g分2〜3 注腸（散・末）…30gを水または 2%メチルセルロース液100mlに懸濁	経口…15〜30g分2〜3 注腸（散・末）…30gを水または 2%メチルセルロース液100mlに懸濁
溶解方法	水45mLで溶解(大さじ3杯)	経口…水50〜150mL	経口…水30〜50mL ※ゼリー、経口液を除く
相互作用	抗HIV薬 アゾール系抗真菌薬 チロシンキナーゼ阻害剤	ジギタリス製剤 Al,Ca,Mg含有制酸剤または緩下剤 甲状腺ホルモン製剤	ジギタリス製剤 Al,Ca,Mg含有制酸剤または緩下剤 甲状腺ホルモン製剤

簡単にポイントだけを確認しますね。

分類・構造式

ロケルマは非ポリマー製剤、従来薬と分類が異なります。

ロケルマ…非ポリマー無機陽イオン交換化合物
ケイキサレート、カリメート…ポリマー型陽イオン交換樹脂

分子構造を比較してみると下記です

ロケルマは炭素原子を含まない無機化合物になります。

ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム：NaxHyZrSi3O9・zH2O (x+y=2, 2≦z≦3)

一方で、ケイキサレートとカリメートは有機化合物です。ベンゼン環の一つの水素原子がビニル基に置換されたスチレンが複数連なったポリマー構造を有します。

ロケルマは従来の樹脂製剤と構造そのものが大きく異なる点は押さえておきましょう。

適応・作用機序

ロケルマは高カリウム血症の治療薬です

ケイキサレートやカリメートと同様ですね。

どのように血清カリウムを低下させるのか？

消化管内のカリウムイオンを捕捉して糞便と共に排泄し、血清K値を下げます。

ロケルマはカリウムを捕捉する代わりに消化管内にNaイオンと水素イオンを放出します。相互作用や副作用と関係がある（後述します）ので覚えておきましょう。

吸収と排泄

ロケルマは消化管から吸収されません

粒子径が消化管粘膜の間壁に比べて極めて大きいからです。

（吸収）本剤の粒子径は消化管粘膜の細胞間隙の大きさに比較し極めて大きく、分子構造は生理的温度で安定であることから、消化管から体内に吸収されないと考えられる。

（排泄）高カリウム血症患者29例に本剤を5～15gの用量で1日1回反復経口投与したところ、尿中には本剤に由来するジルコニウムは検出されなかった

ロケルマ懸濁用散　添付文書

そのため、肝機能障害、腎機能障害があっても投与可能、投与量の調節も必要ありません。

ケイキサレートやカリメートなど樹脂製剤も同様ですね。

剤型

ロケルマの剤型は懸濁用のみです

一方で、ケイキサレートとカリメートは剤型が豊富。ドライシロップ（DS）や顆粒、ゼリー、経口液の選択肢があります。

用法用量

ロケルマは透析患者用の投与方法がある

ポイントは

①服用日と②初回投与の有無です

透析患者さんは、①非透析日のみ1日1回５g（15gまで増量可）を服用します。

一方で、透析患者さん以外は、①毎日1日1回5gです（15gまで増量可）。②初回負荷投与（2日間は１日３回）の設定もあります。

ロケルマは透析患者さんを対象にしたDIALISE試験で有効性が認められています。初の無作為化多施設共同二重盲検プラセボ対照後期第Ⅲ相試験です。

透析患者さんは透析でKを補正しますが、次の透析日までにK値が上昇するのがネックでした。ロケルマは非透析日のみの服用により、次回の透析日まで血清Kを低下させた状態を維持できる効果が期待できます。

非透析日だけの投与も理にかなっている

わずかでも服用に伴う水分負荷を抑えることができるし、透析日の低K血症のリスクも軽減できるからです。

ここからは、ロケルマのメリットを見ていきましょう。

ロケルマ懸濁用散のメリット

メリットは大きく5つあります。

カリウムを選択的に捕捉する

ロケルマの利点①…カリウムに対する選択性の高さ

ロケルマはKを選択的に補足します

ロケルマはKに対する選択性が高く、CaやMgなどの陽イオンに対する影響はほとんどありません。樹脂製剤で見られる低Ca血症や低Mg血症などの電解質異常が起こりにくいのがメリットです。

消化管全体で作用する

ロケルマの利点②…小腸から大腸にかけて効果を発揮する

ロケルマは小腸から大腸にかけて広範囲にわたって効果が期待できます。

in vitro 試験の結果、pH 1.2 では K+の交換はほとんど認められなかったものの、pH 4.5 及び 6.8 では K+の交換が認められた。以上より、胃のような低pHの環境では、低濃度の場合には 本薬は K+を交換しないものの、小腸及び大腸(pH 4.5~6.8)を含む消化管全体では、本薬は K+を交換することが示唆された。

ロケルマ懸濁用散、審査報告書

ロケルマは、消化管全体で作用するので、ある程度速効性が期待できると考えられます。国際共同第III相試験（HARMONIZE Global試験）では、投与開始1時間から血清K値が低下して、24〜48時間で正常値に達することが示されました。

水分で膨潤しない

ロケルマの利点③…水分で膨らまない

非ポリマー型のため水で膨潤することがなく、消化管への負担が少ないためです。

本薬及びポリスチレンスルホン酸ナトリウムを水と混合したときの体積の変化を検討した。有機ポリマー樹脂であるポリスチレンスルホン酸ナトリウムの体積は混合40分後に水の吸収により約92%増加した一方、本薬(ロケルマ)の体積は混合20分後に約17%減少した。

ロケルマ懸濁用散、審査報告書

ロケルマは水を含んでも膨潤化しません。便秘の副作用が起こりにくく（起こっても症状が比較的軽度）、消化管穿孔のリスクも低いのがメリットです。

金属イオン含有製剤と同時服用できる

ロケルマの利点④…金属イオンを含有する製剤と併用注意ではない

先述したように、Kに選択性が高く他の金属イオンに対する影響が小さいためです。

一方で、ケイキサレートやカリメートは併用注意。相互作用を防ぐために食間や食前投与へ変更が欠かせません。

ロケルマは金属イオン製剤と併用の際も、食後のままでOKです。服薬アドヒアランスの点で優れているし、服用時点が増えないので、患者さんはもちろん、介護者の負担も少なくなります。

飲みやすい！？

ロケルマの利点⑤…飲みやすい！？

ロケルマは無味無臭でサラサラした飲み心地だそうです。

カリメートやケイキサレートは飲みにくい

薬剤の代表だといえます。DSやゼリー、経口液の登場により若干飲みやすくなるように企業努力がされていますが、それでも飲みにくいことには変わりありません。

と、不満を漏らす患者さんは多いですよね。

ロケルマは「高カリウム血症薬はマズい」という常識を覆すことができるのか、患者さんの不満が解消されることを願っています(^_^)

ロケルマ懸濁用散の注意点

ここからは、ロケルマの注意点を見ていきましょう。

大きく5つあります。

投与方法が煩雑

ロケルマの注意点①…投与方法がややこしい！？

大きく3パターンあります。

薬剤師目線でいくと、処方監査が大変ですね。「透析の有無」と「初回または維持」によって、投与方法が異なるからです。まあでも、これは何とかなります。

一方で、服薬コンプライアンスの低下が懸念されます。初回投与と維持投与で用法と用量がどちらも変わるからです。また、非透析日だけの服用も飲み忘れの原因にならないか？心配は尽きません。

毎日、同じタイミングで同じ量を服用する樹脂製剤に比べるとロケルマの投与方法は煩雑だと思います。

さらに溶かし方も微妙…。

水45mLで懸濁しながら飲む（5gと10g分包に共通）

50mLじゃないのですね。目安は計量スプーン大さじ3杯だそうです……。

初回指導はゆっくりと時間をかけて丁寧に説明した方が良さそうです(^_^*)

緊急時には使用できない

ロケルマの注意点②…注腸ができない

ロケルマは高カリウム血症の急性期に使用できません。効果発現が緩やかだからです。

 本剤は効果発現が緩徐であるため、緊急の治療を要する高カリウム血症には使用しないこと

ロケルマ懸濁用散、添付文書

一方で緊急時には注腸できる製剤の出番です。他にも選択肢がいくつかあります。

ロケルマの適応は経口投与のみ。非緊急性の高カリウム血症に使用するのが基本です。

浮腫やうっ血性心不全

ロケルマの注意点③…体液貯留を招く可能性がある

ロケルマはKイオンを捕捉する代わりにNaイオンを放出します。そのため、Na貯留に伴う浮腫やうっ血性心不全に注意が必要です。

重大な副作用
・うっ血性心不全

ロケルマ懸濁用散　添付文書

ロケルマ服用中は、Na貯留に伴う浮腫やうっ血性心不全について定期的なモニタリングが必要です。特に高血圧、心機能や腎機能が低下した患者さんは注意ですね。

あと、塩分制限のある人では、医師や看護師、栄養士さんとの情報共有（ロケルマからのナトリウム摂取について）が必要になる場合もあると思います。まさか、服用中の薬にNaが含まれているとは、普通思わないので…。

ちなみに、塩分摂取が問題になる場合には、Ca塩のカリメートやアーガメイトなどの選択が望ましいといえます。

低カリウム血症に注意

ロケルマの注意点④…低カリウム血症を引き起こす可能性がある

当たり前ですね。ロケルマの薬効が過剰な場合には低カリウム血症を引き起こす可能性があります。

ロケルマ投与中は、血清K値のチェックが必要になります（樹脂製剤も同様）

減量や中止の基準は以下のとおり

血清カリウム値が3.5mEq/L未満に低下した場合、本剤の減量又は中止を考慮すること。血清カリウム値が3.0mEq/L未満に低下した場合、本剤を中止すること。血清カリウム値に応じて、カリウム補充の必要性を検討すること。

ロケルマ懸濁用散、添付文書

制酸剤以外の薬と相互作用がある

ロケルマの注意点⑤…金属イオン含有製剤以外の相互作用がある

先述したようにロケルマは、金属イオンを含む制酸剤や緩下剤と同時投与できます。メリットの5つ目でした。しかし、PHに溶解性が依存する下記の薬剤とは併用注意です。

なぜなのか、というとロケルマは一時的に胃の中で水素イオンと結合し、PHを上昇させるからです。相手の薬剤の吸収が悪くなり効果が減弱する可能性があります。併用する場合には2時間の間隔が必要です。

従来の樹脂製剤とは異なる点ですね。日常的に汎用される薬剤ではないものの、相互作用には気をつけましょう。

まとめ

今回は高カリウム血症治療薬、ロケルマ懸濁用散の特徴についてまとめました。

個人的にはすごく期待が膨らみます。便秘が起こりにくいし、日常的に使用されている制酸剤や緩下剤との同時服用も可能なので、従来薬に比べて使い勝手が良い製剤だからです。

ロケルマの登場により、高カリウム血症の治療薬の選択肢が広がります。どのように使い分けがされるのか注目していきたいです。

患者さんの利便性を考えて薬剤師が積極的に処方提案を行なう場面も増えているので、従来の樹脂製剤を含め、それぞれ薬の特性を整理しておいた方が良いと思いました。