コルスバとレミッチの違い

コルスバ静注が令和5年12月13日に発売されました。

オピオイドκ（カッパ）受容体に作用する掻痒症の治療薬です。

今回は、注射薬コルスバと経口薬レミッチの違いについてまとめたので共有します。

コルスバとレミッチの比較表

まずはコルスバとレミッチの基本情報を比較します。

商品名	コルスバ静注透析用シリンジ	レミッチOD錠・カプセル
一般名	ジフェリケファリン酢酸塩	ナルフラフィン塩酸塩
規格	17.5μg、25.0μg、35.0μg	2.5μg
分類	κオピオイド受容体作動薬	κオピオイド受容体作動薬
適応	そう痒症の改善（既存治療で効果不十分な場合に限る）  血液透析患者	そう痒症の改善（既存治療で効果不十分な場合に限る）  透析患者  慢性肝疾患患者
用法用量	下記ドライウェイトに基づく用量を週3回、透析終了時の返血時に透析回路静脈側に注入  45kg未満：17.5μg  45kg以上65kg未満：25.0μg  65kg以上85kg未満：35.0μg  85kg以上：42.5μg	1日1回2.5μgを夕食後又は就寝前に経口投与する。  最大1日1回5μg
禁忌	過敏症の既往歴のある患者	過敏症の既往歴のある患者
重大な副作用	特になし	肝機能障害、黄疸
薬価	17.5μg：¥2971 25.0μg：¥3609 35.0μg：¥4341	2.5μg：¥599.3  後発品あり

相違点の前に、共通点は大きく2つです。

ここからが本題です。両薬剤の違いを見ていきましょう！

コルスバとレミッチの相違点

大きく5つです。

投与経路

 コルスバ…（透析終了時の返血時に）透析回路内へ静注
 レミッチ…経口投与

両薬剤は投与経路が異なります。コルスバは注射薬です。透析日ごとに透析終了時の返血時に透析回路内へ静注します。長所は、嚥下・消化吸収機能等により経口投与が不向きな症例にも使用できる点です。また、内服薬の種類を増やさない点もメリット。服薬負担の軽減に加えて、透析ごとに確実に投与でき、服薬アドヒアランスの向上も期待できます。

一方で、レミッチは内服薬です。1日1回夕食後または就寝前に飲みます。

適応

下記、そう痒症の改善
（既存治療で効果不十分な場合に限る）

両薬剤は適応にも違いがあります。コルスバは血液透析患者のそう痒症のみ適応です。一方で、レミッチは、もともと血液透析患者のみでしたが、2015年5月に慢性肝疾患患者、2017年9月に腹膜透析患者に適応が拡大されています。

投与量設計

 コルスバ…個別用量
 レミッチ…一律用量

両薬剤は投与量設計にも違いがあります。コルスバはドライウェイトに基づき投与量を決定するかたちです。第2相臨床試験において推奨用量が0.5μg/kgであることが示され、投与設計の煩雑さ、現場での混乱を避けるために、ドライウェイトの区分ごとに用量設定を行い、第3相臨床試験において有効性と安全性が確認されています。

一方で、レミッチの開始用量は体重に関係ありません。開始用量と維持用量は2.5μg、効果が不十分な場合は5μgに増量可能です。効果を見ながら個別投与量を決めます。

相互作用

	コルスバ	レミッチ
オピオイド系薬剤	本剤の作用が増強あるいは減弱されるおそれがある	本剤の作用が増強あるいは減弱されるおそれがある
睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗てんかん薬		本剤との併用により、不眠、幻覚、眠気、浮動性めまい、振戦、せん妄等が認められる可能性があるので、併用の開始、用量の変更並びに中止時には、副作用の発現に注意すること。
CYP3A4阻害作用のある薬剤等アゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール等）、ミデカマイシン、リトナビル、シクロスポリン、ニフェジピン、シメチジン、グレープフルーツジュース等		本剤の血漿中濃度が上昇する可能性があるため、併用の開始、用量の変更並びに中止時には、患者の状態を十分に観察するなど注意すること。

臨床の位置付け

大前提

 どちらも既存治療で効果が不十分な場合、ここは共通点です。

普通に考えて、経口投与が可能ならレミッチの選択が望ましいと考えられます。第一にコストが抑えられるからです。週あたりの薬価はコルスバが9000〜20000円に対して、レミッチは5000〜10000円と低く、後発品もあります（1000〜2000円）。また、水分制限に対しても、OD錠やフィルム錠で対応可能です。さらに、1日1回夕食後投与であり、リン吸着薬（1回量・1日の服用回数が多い）のように患者さんの服薬負担が明らかに増えることもないですからね。

では、コルスバの出番は？

普通に考えて、静脈投与の利点を生かして、経口薬が適さない例だと思います。嚥下機能が低下した人や消化吸収に問題があるがケース等です。それからアドヒアランスが悪い人ですね。私はここが特に有用だと感じました。透析患者さんは服薬種類、服薬時点が多く、内服薬の種類は最小限に留める必要性が高いからです。たとえば、レミッチの服薬時点である夕食後は昼食後ほど多くないにせよ、そこそこ飲み忘れが多い印象があります。服薬負担を増やさずに、確実に週3回投与できるのはメリットが大きいのではないでしょうか。

あとは、レミッチで不眠や傾眠・浮動性めまい等の中枢神経系の副作用が問題になるケースに有用である可能性があります。コルスバは中枢移行が限定的だからです。

雄性ラット（2例/時点）に本剤3mg/kgを単回静脈内投与したときの投与0.5、1及び3時間後の血漿中及び脳中の本剤濃度が検討された結果、各測定時点における血漿中に対する脳中の本剤濃度の比は、それぞれ0.0221、0.0187及び0.253であった

コルスバ静注　インタビューフォーム

対象患者の違いはありますが、副作用の頻度もレミッチに比べて低い傾向があります。

RMP（医薬品リスク管理計画）の方を見ると、レミッチは不眠、傾眠・浮動性めまいが重要な特定されたリスクに記載があるのに対して、コルスバには記載がありません。

	コルスバ	レミッチ
重要な特定されたリスク	なし	・不眠 ・傾眠・浮動性めまい ・肝機能の悪化
重要な潜在的リスク	心房細動病歴のある血液透析患者における心不全及び心房細動を含む不整脈	・血中プロラクチン増加などの内分泌機能異常 ・睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗てんかんただし、薬との併用
重要な不足情報	血液脳関門（BBB）に障害をきたす可能性のある疾患を合併する患者での使用	慢性肝疾患患者におけるそう痒症の改善」における中等度および重度(Child-Pugh 分類グレー ド B および C)の肝障害患者

もちろん、副作用の発現リスクはあるため、レミッチ同様に車の運転等に対する注意喚起は必要です。

眠気、めまい等があらわれることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作には従事させないよう注意すること。

コルスバ静注　電子添文、重要な基本的注意

まとめ

今回は注射薬コルスバと経口薬レミッチの違いについてまとめました。

ポイントは以下のとおりです。

	コルスバ	レミッチ
投与経路	透析回路内	経口
適応	血液透析のみ	血液透析、腹膜透析、慢性肝疾患
投与量設計	ドライウェイト区分	2.5μgから開始 （最大5μg）
相互作用	オピオイド薬	オピオイド薬 CYP3A4阻害薬 中枢神経系薬
位置付け（使い分け）	経口投与不適（嚥下困難等） 服薬アドヒアランスに問題がある人 レミッチに忍容性（副作用等）がない人	経口投与可

記事を書きながら、コルスバは透析患者さんにとって、使い勝手が良い印象を受けました。

特に、服薬負担を軽減し、透析回路内から確実に投与できるのは強みだと思います。

今後、両薬剤の使い分けはどうなるのか？注目していきたいです！