抗血栓薬

キャブピリン配合錠の特徴は?【3つの懸念と合わせて解説!】

キャブピリン配合錠が発売されました!

タケキャブとアスピリンの配合剤です。名前の後半部分「キャブ」と「ピリン」の組み合わせですね。

また配合剤かーーと思った瞬間に、ちょっと違和感を覚えました。

使う場面を考えるうちに、心配な点が出てきたからです。

いま考えると、タケルダ(アスピリンとランソプラゾール)にも言えることですけど…。

今回はまず、キャブピリンの必要性について解説!そのあとに作者が感じた3つの懸念を共有したいと思います。

キャブピリンの特徴について

基本情報

製品名 キャブピリン配合錠
一般名 アスピリン+ボノプラザンフマル酸塩
適応症 下記疾患又は術後における血栓・塞栓形成の抑制(胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往がある患者に限る)
・狭心症(慢性安定狭心症、不安定狭心症)、心筋梗塞、虚血性脳血管障害(一過性脳虚血発作(TIA)、脳梗塞)
・冠動脈バイパス術(CABG)あるいは経皮経管冠動脈形成術(PTCA)施行後
禁忌 ・本剤の成分又はサリチル酸系製剤に対し過敏症の既往歴のある患者
・アタザナビル硫酸塩、リルピビリン塩酸塩を投与中の患者
・消化性潰瘍のある患者
・出血傾向のある患者
・アスピリン喘息(非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発)又はその既往歴のある患者
・出産予定日12週以内の妊婦
用法用量 成人には1日1回1錠(アスピリン/ボノプラザンとして100mg/10mg)を経口投与

キャブピリンは下記の配合剤です。

  • アスピリン…抗血小板薬
  • ボノプラザン…P-CAB(カリウムイオン競合型アシッドブロッカー)

開発コンセプトはアスピリン服用中に起こりうる消化性潰瘍をタケキャブ(ボノプラザン)で予防するというものですね。

製剤の形状は下記です。

本剤は、ボノプラザンフマル酸塩を含む外層アスピリンを含む内核錠で構成されるフィルムコ ーティング錠である。

腸溶性コーティングされたアスピリン錠の外側をボノプラザンで包み、フィルムコーティングを施したものです。タケルダと同様ですね。

まずは2種類について、臨床における位置付けを確認します。

アスピリンの位置付け

アスピリンはいろんな場面で使われます。中でも多いのは心臓と脳領域です。脳梗塞や心筋梗塞の再発予防に飲んでいる人をよく見かけますね。

ガイドラインの推奨は下記です。

非心原性脳梗塞(アテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞など)の再発予防にアスピリン75〜150mg/日を投与

※脳卒中治療ガイドライン 2015[追補 2019]

急性冠症候群、安定冠動脈疾患患者に対して禁忌がないかぎり,無期限にアスピリン81〜162mg/日を投与

※冠動脈疾患患者における抗血栓療法JCS2020

アスピリンは心血管イベントの予防に汎用されています。安価でエビデンスも確立しているからです。処方数量はかなりのものですね。

一方で、消化性潰瘍の副作用が問題になります。

プロスタグランジンの阻害により、胃粘膜防御能が破綻するからです。もう誰もが知っている副作用ですね。

吐血で受診され、内視鏡検査で胃潰瘍と診断された患者さんが、実はアスピリンを飲んでたというのはよくあります。

副作用の予防は、PPI(プロトンポンプ阻害薬)の出番です。

PPIの位置付け

ボノプラザンの位置付けはPPIとほぼ同じです。P-CABの方が胃酸分泌作用が強いというイメージですね。

同じく消化性潰瘍の予防に使用されます。

潰瘍既往歴のある患者が低用量アスピリンを服用する場合に、再発予防にPPIの投与が推奨。

※消化性潰瘍診療ガイドライン2015(改訂第2版)

アスピリン+PPIの組み合わせはガイドラインのお墨付きなのです。

処方の目的

キャブピリンの必要性は何か?

「患者さんの服薬負担を減らすことです」

配合剤の利点といえば、これですよね。2剤が1剤になれば単純に服用数が1つ減ります。たった1剤であっても毎日のことを考えたら、患者さんにとってメリットですよね。

アスピリンとPPIを飲む人は、他にもいろんな薬を飲んでいます。

なぜなら、脳梗塞や心筋梗塞を起こす人は、糖尿病や高血圧、脂質異常症などの基礎疾患を持つ人が多いからです。

たとえば、心筋梗塞後の人でよく見る処方パターンは下記です。

  • アスピリン
  • チエノピリジン系
  • PPI
  • ARB又はACE阻害薬
  • βブロッカー
  • 利尿薬
  • スタチン
  • Ca拮抗薬

心臓を保護する薬や動脈硬化予防の薬がセットになっています。さらに糖尿病薬や緩下剤、睡眠薬、泌尿器疾患薬などが加わる人では、容易に10種類を超えるでしょう。

アスピリンとPPIを併用している患者さんは、服薬数が多くできるだけ錠数を減らしたいというニーズが高いといえます。

錠剤の大きさは?

配合剤の方がやはり大きくなります。

タケルダも含めて比較すると下記です。

製品名 直径(mm)、厚さ(mm)
バイアスピリン 7.3mm、3.2mm
キャブピリン配合錠 8.0mm、3.9mm
タケルダ配合錠 10.0mm、5.4mm

キャブピリンはバイアスピリンに比べて一回り大きくなります。でも、思ったほどではないですね。飲みやすさは大きく変わらないかも知れません。

タケルダが大きかったので心配しましたが……。

コストは下がる?

配合剤を使えば、服薬コストはどうなるのか?

調べると下記でした。

製品名 薬価
バイアスピリン ¥5.7/錠
タケキャブ10mg ¥130.3/錠
キャブピリン配合錠 ¥130.3/錠

ちょうどアスピリン1錠分が安くなります。わずかですが、コストダウンも期待できるわけです。

「じゃあ、どんどん切り替えていけばいいじゃないか」

と思う一方で、懸念事項もあります。順番に述べていきますね。

キャブピリン:3つの懸念事項

大きく3つあります。

  1. 恩恵を受けられる人は実は少ない?!
  2. 手術前に見逃す可能性がある!
  3. 薬効重複の可能性がさらに増える!

1)恩恵を受けられる人は実は少ない?!

キャブピリンは適応が限定!

基本的には消化性潰瘍の再発予防にしか使えません。再発という言葉がポイントです。見落としやすいので注意ですね。

過去に胃潰瘍や十二指腸潰瘍を患ったことがある人が対象です。

アスピリンとPPIを飲んでる人はかなりいます。しかし、みんなが再発予防だとは限りません。

もちろん、胃潰瘍の治療で飲んでるかも知れないし、逆流性食道炎の可能性もあります。

さらに、消化性潰瘍の既往がない一次予防において、適応外で処方されるケースもありそうです(意外とこれが多い気がする)

「だから、処方目的の確認が欠かせません!」

アスピリン+PPIの組み合わせがあったとして、コンプライアンスが悪くても、適応が合致しなければキャブピリンへ処方変更できない点は留意しておきたいです。

2)手術前に見逃す可能性がある!

手術前に血液サラサラ系薬を中止するのは基本です。処方箋やお薬手帳の記録を見て隈なく探しますよね。

しかし、キャブピリンを見て、手術前に止めるべき薬であるとぱっとわかる人は少ないのではないでしょうか。

これはタケルダやコンプラビン(アスピリンとクロピドグレルの配合剤)にも言えることですね。

「実際に見逃して、手術前ギリギリに気付いた」

というのは時々あります。

配合剤は降圧剤や糖尿病薬というイメージが強く、まさか術前に休薬が必要だとは思わず、見逃しやすいですよね。

最近では周術期外来で薬剤師が確認する施設も増えているので、チェックリスト等を見直した方が良いと思いました。

3)薬効重複の確率がさらに増える!?

そもそも、配合剤は薬効重複のリスクあり

見た目に中身が分からないからです。

たとえば、以前見かけたのは、ザクラスHDとアムロジピン5mg。アムロジピンの重複です。処方内容をパッと見るだけでは気づきにくいですよね。

だから、キャブピリンもぱっと見では中身がわかりません。薬効重複を見逃すリスクがあります。

ただし、降圧剤については意図的な重複も多いです。先ほどの例でいくとアムロジピンをザクラス配合錠として5mg、単身で5mg、全部で10mg/日というケースですね。

降圧薬の配合錠はそこそこ有名なので医師の見落としは少ないのかも知れません。

それに対して、キャブピリンはどうか?

まさかPPIが含まれているとは!直感的に反応するのは簡単ではありません。あくまで印象ですが…。

だから、降圧薬の配合剤よりも、薬効重複に注意すべきだといえます。意図的に併用するケースは基本的にないはずだし…。

PPIの薬効重複はかなり多い!

配合剤という以前に、PPIは薬効重複が多いです。

過去に以下のツイートをしました。

https://twitter.com/kusuripro/status/1231788179096653826?ref_src=twsrc%5Etfw

薬効重複といっても3パターンがあります。

以下のように、時代の変遷とともに組み合わせが変わってきた印象です。

  • PPIが登場した頃)PPI+H2拮抗薬
  • PPI全盛期)PPI+PPI
  • 最近)PPI+P-CAB

もしかすると、P-CAB+P-CABという時代がやってくるかも知れませんね(^-^)

キャブピリンはもともと薬効重複が多いPPI(P-CAB)を配合剤としたものです。特に複数の医療機関から薬を処方されている人や、10種類以上飲んでいる人では要注意ですね。

併用薬のチェックが不可欠な薬剤だといえます。

まとめ

今回はキャブピリンの発売を聞いて、心配になった点を掘り下げました。

アスピリンとPPIの組み合わせは、抗血栓療法においてお約束と言えるくらいよく見かけるものです。

アスピリン+タケキャブ→キャブピリン

のニーズはやはりあると思います(あるから開発されたわけだけど…)

患者さんの服薬負担を減らしてくれるので、適応があれば検討するのはアリですよね。

でも、気をつけたいのは、手術前の休薬を見逃したり、薬効重複に気づかなかったりという予期せぬトラブル。

処方監査や周術期のリスク管理の必要性を強く感じました。

キャブピリン→タケキャブ+アスピリン

と、名前を頭の中で読み替える習慣が大切ですね。

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