抗菌薬

「抗菌薬が効かない」と言われた時の対処法【3つの視点から考えてみよう】

「抗菌薬が効かないけど、どのクスリに変えればいいの?」

日常業務でよく聞かれるフレーズですね。とっさに、「じゃあ、もっとスペクトルが広い抗菌薬に変更してはどうでしょうか?」

ときどきやってしまいます…… (>_<)
ですが、抗菌薬の適正使用、耐性菌防止の観点から非常にマズイです。

では、どうすればいいのか?

答えは簡単!
・なぜ抗菌薬が効かないのか、アセスメントする。

今回は、抗菌薬が効かないと相談されたときに、どのように対応すればいいのか?薬剤師が押さえておきたい3つの視点を解説します。

抗菌薬が効かないときにはどうすれば?

医師から薬剤師への相談。中でも多いのが抗菌薬の問い合わせです。働いている環境にもよりますが少なくありません。

たとえば、以下です。

「80代のおばあちゃん。入院中に尿路感染を発症したので、CTRX(セフトリアキソン)を5日間使いました。尿の性状は綺麗になってるんだけど、CRPや白血球は高いままだし、38度台の発熱も続いています。抗菌薬を変えるとしたら何がいいですか?」

どのように対応すればいいのか?

一番やってはいけないこと

やみくもに抗菌スペクトルを広げること。

これ、やってしまいがちです。抗菌薬の種類とスペクトルだけ見て、現行の抗菌スペクトルが外している細菌をカバーした薬を機械的に提案してしまう。

「セフトリアキソンで効かないなら、もっと広いスペクトルの抗菌薬に変更してはどうでしょうか?例えば、ニューキノロン系、カルバペネム系とかが選択肢になりますが……」っていう感じ。

エスカレーションというものです。

SBT/ABPC→MEPM(メロペネム)→MEPM +VCM(バンコマイシン)→さらに抗真菌薬をカバー……というふうに、一体何をターゲットにしてるのか、どんどんわからなくなっていきます。

時々やってしまう、というか不本意ながらもそうなっていくこともありますよね。感染が起こっている場所や原因菌をよく見直さずに、抗菌薬の種類だけを変更するのは、正しくないし、薬剤耐性菌の出現を誘導する可能性もあります。

やみくもに抗菌スペクトルを拡大するのはやめた方がいいです。

では、どうすればいいのか?

抗菌薬の選択が正しいのかもう一度チェック!

以下の3点を順番に考えると、効かない理由が見えてきます。

  1. 感染症が起こっている場所は正しい?
  2. 感染症の原因菌は正しい?
  3. 抗菌薬の選択や投与方法は適切か?

実を言うと、適切な抗菌薬を選択するためのフローチャートをもう一度チェックして、修正を行う作業に他なりません。

適切な抗菌薬を選択する時の考え方

・どの抗菌薬を選択すべきかは、①感染している臓器から、②感染を起こしている細菌を推定して、それに③感受性があって臨床効果が期待できる薬剤を選択するという流れです。

この3つのポイントを再評価するのが、抗菌薬が効かないと言われた時の対処法になります。

3つの視点から考える!

感染症が起こっている場所は正しい?

まずは、感染臓器を再度チェック!

当初の感染場所は本当に正しいのか?をもう一度確認します。

カルテはもちろん、医師、看護師からの聞き取り、患者さんの状態を確認するなど、自分の目、耳で感染源を再考することが大切です。

ほかに感染臓器がある可能性はないか?

先の例では、尿路感染が良くなってない可能性が否定できないにせよ、ほかに感染源はないのか?を考える習慣を身につけておくことが大切です。

たとえば、肺炎の可能性。
高齢者や嚥下機能が低下している人では、誤嚥による肺炎の可能性があります。

カテーテル感染の可能性はどうなのか?
栄養状態が不良で、中心静脈から栄養管理をしている人は血流感染の可能性もあるでしょう。

他には、胆管炎、胆嚢炎、……などもあります。

忘れてはいけないのがCDIです。
クロストリジウム・ディフィシル感染症(Clostridium difficile infection)の略です。抗菌薬の投与により、腸内細菌叢が乱れるのが主な原因とされています。

・おもな症状は発熱や腹痛、下痢などです。腸内で異常増殖したクロストリジウム・ディフィシル菌の毒素により引き起こされます。重症例では偽膜性腸炎を呈する場合もあるので、見落とさないように注意が必要です。

抗菌薬療法中に新たな臓器で感染が起こることは時々あります。気がつかずに、抗菌薬の選択が間違っていたから、もっと広範囲に効くものに変更するという誤った判断がされてしまうことも多いです。

抗菌薬が効かない!となったら、どこが感染臓器なのか?もう一度確認することが大切です。医師と一緒に感染臓器を見直してみましょう。

新たに感染臓器が見つかったときは?

別の感染症が判明した時には、原則にしたがって抗菌薬を選択すれば良いです。

先の例では下記の対応ですね。

「尿路感染にCDIを発症している可能性があります。CDトキシンをチェックして、メトロニダゾールの投与を考慮してはどうでしょうか?」

または

「炎症所見が改善しないのは誤嚥性肺炎を起こしてる可能性が考えられます。嫌気性菌をカバーした抗菌薬への変更を考慮してはどうでしょうか?」

例えばこんな風にです。

感染臓器から推定される細菌をターゲットに、抗菌薬を提案します。感染臓器→起炎菌→抗菌薬という基本の流れを実践するだけです。

非感染性の場合もあります

そもそも感染症ではないケースですね。

炎症所見が改善しないのは細菌感染ではない可能性もあります。

  • 腫瘍熱
  • 膠原病
  • 薬剤熱

など、どれも非感染性の発熱の原因になりえるものです。

特に薬剤熱を見落とさないように!

・さまざまなクスリで起こることが多く、全身状態は良くなってるのに、発熱を繰り返す。バイタルは安定して、食事も食べられるようになった、でも発熱が……。そんなときには、薬剤熱を疑って、抗菌薬を中止するのも選択肢の一つです。

感染症ありきでは、間違った方向に進んでいても気づきません。感染臓器が見当たらないときには、非感染性の可能性もチェックすることが大切です。感染症じゃないのにエスカレーションの提案は避けたいものですね。

感染症の原因菌は正しい?

2つ目の視点は起炎菌の答え合わせです。

抗菌薬が効かないのは、推測した起炎菌が違ってる可能性があります。

正しい起炎菌はどれなのか?大きく3つのケースに分けて考えるとわかりやすいです。

  1. 培養結果に分離菌(+)感受性なし
  2. 培養結果に分離菌(ー)
  3. 培養結果に分離菌(+)感受性あり

①分離菌(+)感受性なし

培養結果をもとに臨床効果が期待できる抗菌薬を選択すれば良いです。

・抗菌薬を投与する前に、感染臓器の細菌培養をオーダーして、原因とされる細菌が検出された、でも抗菌薬が効かない細菌だった場合ですね。

たとえば、先ほどの尿路感染症のおばあちゃん。大腸菌をターゲットにCTRXを使用したけど、ESBL産生の大腸菌が検出された場合です。

「ESBL産生の大腸菌はCTRXを分解するので効果が期待できません。カルバペネム系やβラクタマーゼ阻害剤入りの抗菌薬などへの変更はどうでしょうか?」

こんな風に、分離された菌に臨床効果が期待できる薬剤へ変更するのが基本です。そんなにむずかしくありません。

一方で、気をつけたいのが定着菌の可能性!

常在菌が検出される場合です。たとえば、喀痰からのMRSAや表皮ブドウ球菌……などですね。

培養の結果は必ずしも起炎菌を表しているとは限りません。たまたま紛れていた少数の細菌を増やす可能性も十分にあるからです。信頼度を上げるためにも、グラム染色の結果(実際に顕微鏡で覗く)と合わせて評価することが大切ですね。

コンタミや定着菌の可能性が高ければ、結果をそのまま活用することができません。→②へ

②分離菌(ー)

もう一度、起炎菌が何なのか?を推定するところからやり直しです。

大きく3つのケースが考えられます。

  • そもそも培養オーダーを出していない(結構多い…)
  • 培養オーダーを出したけど細菌が検出されなかった(残念…)
  • 分離されたけど起炎菌と扱うことができない(コンタミや定着菌の可能性を考えて)

振り出しに戻って、もう一度起炎菌を推定するしかありません。でも、最初と違っていいこともあります。

それは先行投与薬剤の存在!

代替薬の選択肢を絞り込むことができます。移行性や投与量に問題なければ、スペクトルに入っていない細菌が起炎菌である可能性が高いと考えられます。

先ほどの尿路感染症に対するCTRXを例にするなら、カバーできないESBL産生の腸内細菌や腸球菌などが次のターゲットになるでしょう。

「セフトリアキソンでカバーできていない細菌はESBL産生の大腸菌、クレブシエラなどの腸内細菌や腸球菌などが挙げられます。カバーできる薬剤への変更が必要でしょうか?」

という風に、先行投与薬剤の抗菌スペクトルは、次のターゲットを考えるうえでの参考情報として活用できます。利用しない手はありませんよね。

抗菌薬が効かないし、しかも起炎菌がはっきりわからないのは困りものです。しかし、同じくらい困るのが③のケースです。

③分離菌(+)感受性あり

効くはずなのに、効かない原因とは?

・はじめに予測した細菌を狙って抗菌薬を投与した。予想が的中したのに、なぜか効いていないケースです。

うーーん、と悩み込んでしまう。

・検出された細菌が起炎菌でない
・または別の起炎菌が存在している

上記の可能性は否定できないにせよ、抗菌薬が移行しにくい膿瘍を形成している可能性が考えられます。

感受性はあるのに、抗菌薬が効いていない、そんな時にはCTなど画像診断によって膿瘍の存在を確認することが大切です。

膿瘍があれば抗菌薬治療にも限界があります。

治療の基本はドレナージ!(膿を排出する方法)

むやみに抗菌薬の種類を変更したり、投与量を増やしたりしても効果が望めないので外科的な治療が優先されるのです。

抗菌薬の選択や投与方法は適切か?

3つ目の視点です。

ポイントは2つあります。

  1. PK-PD理論をもとに投与設計がされているのか?
  2. 抗菌薬の移行性は問題ないのか?

順番に見ていきますね。

PK-PD理論に基づいて投与されているか?

いくら起炎菌にバッチリ感受性があるクスリが投与されていても、投与方法がマズイと期待した効果は得られません。

PK-PD理論に基づいた適切な投与方法であるのか確認が必要です。

PK-PD理論とは、薬物動態(PK)と薬力学(PD)を組み合わせて、抗菌薬の効果を評価するための理論。抗菌薬ごとに効果的な投与方法が知られています。

  • 時間依存性…ペニシリン系、セフェム系などのβラクタム薬
  • 濃度依存性…アミノグリコシド系、フルオロキノロン系など

たとえば、ペニシリン系やセフェム系などの抗菌薬は時間依存性なので、1日の投与量が同じなら、分割投与してMIC以上の濃度を保つのが効果的な投与方法です。

一方で、ニューキノロン系やアミノグリコシド薬は、濃度依存性の抗菌薬で1日投与量が同じなら、高い血中濃度を得るために1回にまとめて投与した方が高い効果が期待できます。

抗菌薬が効かないのは、もしかして、PK-PD理論を無視した投与方法が原因ではないのか?と疑ってみることも薬剤師に必要な視点です。

PK-PD理論に基づいた効果的な投与方法への是正も介入ポイントですね。

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組織移行性を考慮した薬剤の選択がされているか?

起炎菌に感受性がある薬剤をセレクトできていても、感染組織への移行が悪いと期待した効果は得られません。

抗菌薬の組織移行性はどうなのか、チェックが必要です。

移行性が問題となるケースは大きく2つあります。

  1. 髄膜炎
  2. 前立腺炎

髄膜炎では、第1世代、第2世代セフェム系薬はいくら感受性があっても移行性が悪いので臨床効果が得られません。第3世代のセフェム系など、髄膜移行に優れた薬剤を選択するのが基本です。

前立腺炎では、βラクタム薬など水溶性の薬剤よりもフルオロキノロンやST合剤など脂溶性が高い薬剤の方が移行性がよく、望ましいとされてます。(特に経口投与の場合)

抗菌薬が効かないのは、感染臓器に抗菌薬が届いていない可能性を疑うことも大切です。組織移行性を考慮した抗菌薬の選択と投与設計、薬剤師が介入できる部分ですね。

まとめ

最後にまとめておきますね。

「抗菌薬が効かない」と言われた時の対処法。ポイントは以下のとおりです。

  • 感染症が起こっている場所は正しい?
    →抗菌薬が効かないのは、ほかに感染源があるからではないのか、疑うことが大切。肺炎治療中に尿路感染やカテーテル感染を起こすことは普通にある。非感染性の評価も合わせて行う(腫瘍熱、膠原病、薬剤熱など)
  • 感染症の原因菌は正しい?
    →効果が見られないのは、ほかの起炎菌による可能性はないのか、培養結果や投与中の抗菌スペクトルを参考に評価し、起炎菌を特定もしくは推測する。起炎菌と投与薬のスペクトルが合致してる場合には膿瘍の可能性も考慮。
  • 抗菌薬の選択や投与方法は適切か?
    →PK-PD理論に基づいた投与設計であるのか、抗菌薬の移行性は問題ないのかをチェックする。

★ ★ ★ ★ ★

今回は、抗菌薬が効かない時の対処法について3つの視点を解説しました。

抗菌薬が効かないと言われたら、「もっと強い(抗菌スペクトルが広い)抗菌薬に変えよう」と単純に考えるのではなくて、抗菌薬が効かない原因をアセスメントし、適切な対応・処方提案ができるスキルが薬剤師にも必要だと思います。

耐性菌防止、抗菌薬適正使用を進めていきましょう♪

最後まで読んでいただきありがとうございます。

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